学籍休学登记表

本表用于在校学生申请办理休学手续。请根据您的实际情况如实填写，以便学校相关部门进行审批。

Q1:学生姓名

填空1

Q2:性别

男

女

Q3:学号

填空1

Q4:所在院系

填空1

Q5:专业班级

填空1

Q6:入学日期

日期

Q7:申请休学类型

因病休学

因事休学

创业休学

其他

Q8:休学申请事由（请详细说明）

填空1

Q9:申请休学开始日期

日期

Q10:预计复学日期

日期

Q11:休学期间是否计划离校？

是

否

Q12:休学期间常住地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q13:休学期间有效联系电话

填空1

Q14:紧急联系人姓名

填空1

Q15:紧急联系人电话

填空1

Q16:紧急联系人与本人关系

父亲

母亲

配偶

其他亲属

朋友

Q17:请上传相关证明材料（如医院证明、创业计划书等）

选择文件上传

Q18:是否已与辅导员/班主任沟通？

是

否

Q19:辅导员/班主任姓名

填空1

Q20:是否已结清相关费用（学费、住宿费等）？

是

否

Q21:是否已办理宿舍退宿手续？

是

否

不适用

Q22:是否已归还所借图书及器材？

是

否

不适用

Q23:本人对休学期间学业计划的简要说明（如有）

填空1

Q24:申请人电子签名

填空1

Q25:申请日期

日期

学籍休学登记表

介绍

本模板旨在提供标准化的在校学生休学申请解决方案。帮助您规范申请流程、收集必要信息、确保审批效率，适合高校教务部门和辅导员为学生办理休学手续提供便捷服务。

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