学籍退学备案表

为规范学籍管理，完善退学备案流程，请如实填写以下信息。

Q1:学生姓名

填空1

Q2:性别

男

女

Q3:出生日期

日期

Q4:身份证号码

填空1

Q5:学号

填空1

Q6:所在院系

文学院

理学院

工学院

商学院

医学院

法学院

艺术学院

其他

Q7:所学专业

填空1

Q8:当前就读年级

大一

大二

大三

大四

硕士研究生一年级

硕士研究生二年级

博士研究生

Q9:入学日期

日期

Q10:申请退学日期

日期

Q11:退学原因

个人原因（如健康、家庭、就业等）

学业原因（如成绩不达标、无法适应学习等）

转学或出国深造

创业或参军

其他

Q12:请具体说明退学原因（若选择“其他”，请在此处详细说明）

填空1

Q13:退学申请是否已获辅导员/班主任同意？

是

否

Q14:辅导员/班主任姓名

填空1

Q15:退学申请是否已获院系领导审批？

是

否

审批中

Q16:院系审批领导姓名

填空1

Q17:是否已办理离校手续（如宿舍退宿、图书馆清欠、财务结清等）？

是，已全部办结

部分办理中

否，尚未开始

Q18:离校手续办理情况说明

填空1

Q19:是否需要学校开具退学证明或相关文件？

是

否

Q20:证明文件接收地址（如需开具）

填空1

Q21:证明文件接收人联系电话

填空1

Q22:退学后常住地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q23:本人联系电话

填空1

Q24:电子邮箱

填空1

Q25:家长或监护人姓名

填空1

Q26:家长或监护人联系电话

填空1

Q27:家长或监护人是否知晓并同意本次退学申请？

是

否

不适用

Q28:请上传学生证复印件（或学生身份证明）

选择文件上传

Q29:请上传身份证复印件（正反面）

选择文件上传

Q30:本人承诺以上所填信息均真实有效，并自愿承担因退学产生的一切后果。

填空1

Q31:学生本人签名

填空1

Q32:签名日期

日期

学籍退学备案表

介绍

本模板旨在提供标准化的学籍退学备案解决方案。帮助您规范学生信息采集、完善退学原因记录、跟踪审批与离校流程，适合高校教务处和学籍管理人员高效处理学生退学事务。

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