学籍保留登记表

请填写以下信息，以便我们为您办理学籍保留手续。所有信息将严格保密。

Q1:学生姓名

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Q2:性别

男

女

Q3:出生日期

日期

Q4:学号

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Q5:所在院系

文学院

理学院

工学院

医学院

商学院

法学院

艺术学院

其他

Q6:专业班级

填空1

Q7:入学日期

日期

Q8:申请保留学籍的起始日期

日期

Q9:预计复学日期

日期

Q10:保留学籍原因

因病休学

创业实践

出国交流

家庭原因

参军入伍

其他

Q11:请详细说明保留学籍的具体原因

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Q12:保留学籍期间的联系地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q13:本人联系电话

填空1

Q14:电子邮箱

填空1

Q15:紧急联系人姓名

填空1

Q16:紧急联系人关系

填空1

Q17:紧急联系人电话

填空1

Q18:在保留学籍期间，您计划如何安排？

自学相关课程

参加社会实践或工作

治疗或休养

准备升学考试

旅行或体验生活

其他

Q19:请简述您的具体计划

填空1

Q20:是否已与辅导员或导师沟通？

是

否

Q21:是否已结清相关费用？

是

否

Q22:请上传相关证明材料（如医院证明、入伍通知书等）

选择文件上传

Q23:申请人签名（请手写签名后拍照上传，并在本栏填写“已上传”）

填空1

Q24:申请日期

日期

Q25:您是否了解，在保留学籍期间，不享受在校生的权利与待遇？

是，已了解

否，请说明

Q26:其他需要说明的情况

填空1

学籍保留登记表

介绍

本模板旨在提供标准化的学籍保留登记解决方案。帮助您收集学生信息、明确保留原因、规划期间安排，适合高校教务部门和院系管理员高效处理学生学籍异动申请。

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