班级安全信息收集表

为了全面了解班级安全状况，提升安全管理水平，保障同学们的学习与生活环境，请您仔细填写以下信息。

Q1:您的班级

一年级一班

一年级二班

二年级一班

二年级二班

三年级一班

三年级二班

四年级一班

四年级二班

五年级一班

五年级二班

六年级一班

六年级二班

Q2:您的身份是

学生

班主任

任课教师

家长

其他

Q3:您的姓名

填空1

Q4:您认为班级的整体安全状况如何？

非常安全

比较安全

一般

不太安全

非常不安全

Q5:您认为班级目前存在哪些安全隐患？（可多选）

消防设施不完善或过期

电器线路老化或私拉乱接

门窗、桌椅等设施有损坏

地面湿滑或有障碍物

同学间存在打闹、欺凌行为

食品安全问题（如过期零食）

上下学交通安全

其他

Q6:请具体描述您发现或担心的某一项安全隐患（如：教室后门有损坏，容易夹手）。

填空1

Q7:班级是否定期开展安全主题班会或教育活动？

每周一次

每月一次

每学期一次

很少开展

从未开展

Q8:您是否清楚火灾、地震等紧急情况下的疏散路线和集合地点？

非常清楚

大致清楚

不太清楚

完全不清楚

Q9:班级是否配备急救箱，且药品、物品齐全有效？

配备且齐全有效

配备但不齐全

配备但已过期

未配备

不清楚

Q10:您或同学是否曾因班级内的安全隐患（如设施损坏、地面湿滑等）而受伤？

是，本人曾受伤

是，同学曾受伤

听说过类似事件

从未发生过

Q11:您认为班级同学的安全意识整体如何？

非常强，能自觉遵守安全规则

比较强，基本能遵守

一般，偶尔有疏忽

比较弱，经常忽视安全

非常弱，缺乏基本安全意识

Q12:当发现安全隐患时，您通常如何反应？

立即向老师或学校报告

提醒身边同学注意

自己想办法处理

觉得问题不大，选择忽视

不知道该怎么办

Q13:您认为学校/班级的安全教育内容是否贴近实际、易于理解？

非常贴近，易于理解

比较贴近，基本能理解

一般，部分内容较抽象

不太贴近，难以理解

完全不贴近

Q14:您希望加强哪些方面的安全教育？（可多选）

消防安全与逃生演练

交通安全

防溺水安全

食品安全与卫生

防范校园欺凌

网络安全与信息保护

心理健康与情绪管理

自然灾害应对

其他

Q15:请对班级的日常安全管理（如课间巡查、设施检查等）进行评分。

分数

标签

Q16:您是否了解并遵守班级的用电安全规定（如不私拉电线、不使用违规电器）？

完全了解并严格遵守

基本了解，大部分时间遵守

了解一些，但有时会疏忽

不太了解

完全不了解

Q17:班级内是否存在同学携带危险物品（如刀具、打火机、易燃易爆品等）的情况？

经常存在

偶尔存在

从未发现

不清楚

Q18:对于提升班级安全水平，您有什么具体的建议或想法？

填空1

Q19:您是否愿意担任班级安全委员或参与安全巡查等志愿工作？

非常愿意

可以考虑

不太愿意

完全不愿意

Q20:本次信息填写的日期

日期

Q21:您的联系方式（选填，用于反馈或进一步沟通）

填空1

班级安全信息收集表

介绍

本模板旨在提供班级安全状况的标准化信息收集方案。帮助您评估安全水平、识别具体隐患、收集改进建议，适合学校管理者和班主任开展校园安全风险排查。

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