留级申请收集表

请根据您的实际情况，如实填写以下信息，以便我们审核您的留级申请。感谢您的配合。

Q1:申请人姓名

填空1

Q2:性别

男

女

保密

Q3:出生日期

日期

Q4:学号

填空1

Q5:当前所在年级

一年级

二年级

三年级

四年级

五年级

六年级

七年级

八年级

九年级

高一

高二

高三

Q6:申请留级的年级

一年级

二年级

三年级

四年级

五年级

六年级

七年级

八年级

九年级

高一

高二

高三

Q7:所在班级

填空1

Q8:班主任姓名

填空1

Q9:班主任联系电话

填空1

Q10:家长/监护人姓名

填空1

Q11:家长/监护人联系电话

填空1

Q12:家庭住址

省份

城市

区/县

详细地址

Q13:申请日期

日期

Q14:申请留级的主要原因（可多选）

身体健康原因

家庭特殊情况

学习基础薄弱，需要更多时间巩固

个人发展需要（如转学、参加特长训练等）

其他原因

Q15:请详细说明申请留级的具体原因（若上题选择“其他原因”，请在此说明）

填空1

Q16:请上传相关证明材料（如医院证明、家庭情况说明等）

选择文件上传

Q17:您是否已与班主任沟通此事？

是，已详细沟通

是，但未深入讨论

否，尚未沟通

Q18:您是否已与家长/监护人沟通并取得支持？

是，完全支持

是，但有所顾虑

否，尚未沟通

Q19:您对留级后的学习有何计划或目标？

巩固基础，争取成绩提升

发展特长，弥补短板

调整状态，重新适应

其他

Q20:请简述您的留级后学习计划

填空1

Q21:您认为当前学习压力如何？（1分表示压力很小，5分表示压力很大）

分数

标签

Q22:留级后，您希望学校在哪些方面给予支持？

学业辅导

心理疏导

与家长沟通

其他同学帮助

暂不需要

Q23:您对学校处理留级申请流程有何建议或疑问？

填空1

Q24:申请人签名（请在此处输入您的姓名）

填空1

Q25:预计留级开始日期

日期

Q26:您是否了解留级可能对学籍档案产生的影响？

非常了解

基本了解

不太了解

完全不了解

Q27:紧急联系人（非父母/监护人）姓名

填空1

Q28:紧急联系人（非父母/监护人）电话

填空1

留级申请收集表

介绍

本模板旨在提供标准化的学生留级申请收集与审核解决方案。帮助您规范申请流程、收集必要信息、评估申请原因，适合学校教务部门和班主任高效处理学生学籍异动事务。

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