实验室使用备案表

Q1:申请人姓名

Q2:所属单位/院系

Q3:申请人身份

Q4:学号/工号

Q5:联系电话

Q6:电子邮箱

Q7:申请使用的实验室名称/编号

Q8:计划使用开始日期

Q9:计划使用结束日期

Q10:计划每日使用开始时间

Q11:计划每日使用结束时间

Q12:实验项目/课题名称

Q13:实验涉及的主要仪器设备（可多选）

Q14:若选择“其他”仪器，请具体说明

Q15:实验涉及的主要试剂或危险品（可多选）

Q16:若涉及危险品，请简述其安全存储与使用措施

Q17:是否已接受相关实验室安全培训并获得证书？

Q18:实验过程中是否需要特殊防护（如通风橱、防爆柜）？

Q19:若需要特殊防护，请说明具体需求

Q20:实验过程中是否会产生危险废弃物？

Q21:若会产生危险废弃物，请说明种类及预计处理方式

Q22:实验期间是否需要使用公共大型设备或预约特定时段？

Q23:若需要，请说明设备名称及希望预约的时间

Q24:是否有合作人员共同使用实验室？

Q25:若有合作人员，请列出其姓名、单位及联系方式

Q26:是否了解并承诺遵守实验室的所有安全规章制度？

Q27:指导教师/项目负责人姓名（如适用）

Q28:指导教师/项目负责人意见及签字（可上传文件）

Q29:请上传实验室安全培训合格证书（如有）

Q30:请上传实验方案或风险评估报告（如有）

Q31:申请人电子签名

Q32:申请日期