补课申请备案表

请填写此表以申请补课，我们将根据您提供的信息进行审核与安排。

Q1:学生姓名

填空1

Q2:学生性别

男

女

Q3:学生出生日期

日期

Q4:所在学校

填空1

Q5:所在年级与班级

填空1

Q6:家长姓名

填空1

Q7:家长联系电话

填空1

Q8:家庭住址

填空1

Q9:申请补课科目

语文

数学

英语

物理

化学

生物

历史

地理

政治

其他

Q10:若选择“其他”，请在此处填写具体科目

填空1

Q11:补课原因

因病/事假缺课

课程内容理解困难

希望提前预习

准备重要考试

其他

Q12:请具体描述补课原因

填空1

Q13:期望开始补课日期

日期

Q14:期望的补课频率

每周一次

每周两次

每周三次

其他

Q15:期望的补课时间（例如：每周六上午9-11点）

填空1

Q16:期望的补课形式

线下一对一

线下一对多

线上一对一

线上一对多

Q17:学生当前在该科目的学习情况

优秀

良好

一般

有待提高

Q18:希望补课达到的具体目标

填空1

Q19:请上传近期成绩单或相关学习证明（可选）

选择文件上传

Q20:学生是否有特殊健康状况或学习需求需要老师注意？

填空1

Q21:是否已与学校/原任课老师沟通？

是

否

Q22:沟通情况简述（可选）

填空1

Q23:推荐人/介绍人信息（如有）

填空1

Q24:其他需要说明的情况

填空1

Q25:您通过何种渠道了解到我们的补课服务？

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学校老师推荐

线上广告

线下宣传

其他

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介绍

本模板旨在提供标准化的学生课后辅导申请与备案解决方案。帮助您高效收集学生信息、精准分析学习需求、科学安排教学计划，适合学校、教育培训机构及家教服务平台处理个性化的学业补充申请。

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