新时代好少年信息收集表

为发掘和表彰在德智体美劳等方面表现突出的优秀少年，特开展此次信息收集。请根据实际情况填写，感谢您的参与。

Q1:姓名

填空1

Q2:性别

男

女

Q3:出生日期

日期

Q4:所在学校

填空1

Q5:所在班级

填空1

Q6:您目前是几年级学生？

小学低年级（1-3年级）

小学高年级（4-6年级）

初中

高中

Q7:您认为自己哪些方面表现突出？（可多选）

品德优良，乐于助人

学习勤奋，成绩优异

热爱劳动，积极参与

体魄强健，坚持锻炼

多才多艺，兴趣广泛

勇于创新，善于实践

勤俭节约，环保意识强

尊敬师长，团结同学

Q8:请为您的学习自觉性和主动性评分（1-5分，1为最低，5为最高）

分数

标签

Q9:请分享一个您帮助他人或参与公益活动的具体事例

填空1

Q10:请分享一项您最擅长的才艺或兴趣爱好

填空1

Q11:您平均每周进行体育锻炼的频率是？

几乎不锻炼

1-2次

3-4次

5次及以上

Q12:请列举一项您在家中或学校经常参与的劳动

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Q13:您是否有担任班干部或学校社团职务？

是

否

Q14:如果担任，请说明具体职务

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Q15:您主要通过哪些渠道了解时事和科学知识？（可多选）

学校课堂

书籍报刊

电视广播

网络媒体

家长教导

同学交流

社会实践

Q16:请简述一个您最近读过的、印象深刻的书籍或故事，并说明它带给您的启发

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Q17:您是否曾获得过校级或以上级别的表彰或奖励？

是

否

Q18:如果曾获得，请简要说明奖项名称和获得时间

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Q19:您的理想或未来想从事的职业是什么？

填空1

Q20:为了实现理想，您目前正在做哪些努力？

填空1

Q21:您如何看待使用网络和电子设备？

主要用于学习和获取有益信息

主要用于娱乐和社交，但能控制时间

有时会沉迷，需要提醒

能很好地平衡使用与学习生活

Q22:在成长过程中，您最想感谢的人是谁？为什么？

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Q23:您是否愿意参加“好少年”经验分享或志愿服务活动？

非常愿意

愿意

视情况而定

不愿意

Q24:您对学校、社区或社会在青少年培养方面有什么建议或期待？

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Q25:家长姓名

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Q26:家长联系电话

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新时代好少年信息收集表

介绍

本模板旨在提供新时代优秀少年信息收集的标准化解决方案。帮助您记录学生事迹、评估综合素质、收集成长信息，适合学校、教育机构和社区组织用于开展青少年榜样评选和表彰活动。

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