心理咨询信息收集表

您好，为了更好地了解您的情况并提供针对性的心理支持，请您花几分钟时间填写以下信息。所有内容将严格保密。

Q1:您的姓名或称呼

填空1

Q2:您的性别

男

女

其他

不愿透露

Q3:您的出生年月

日期

Q4:您目前的职业状态是？

在校学生

在职工作

待业/求职中

自由职业

退休

其他

Q5:您希望通过心理咨询解决的主要困扰或目标是什么？

填空1

Q6:您目前的情绪状态总体如何？

非常差

比较差

一般

比较好

非常好

Q7:近期，您主要受到以下哪些情绪或症状的困扰？（可多选）

焦虑/紧张

情绪低落/抑郁

易怒/烦躁

失眠/睡眠问题

注意力难以集中

兴趣减退

社交回避

躯体不适（如头痛、胃痛）

其他

Q8:这些困扰对您日常生活的影响程度是？

几乎没有影响

轻度影响

中度影响

重度影响

严重影响，难以正常生活

Q9:您是否有过心理咨询或治疗的经历？

从未有过

曾经有过

目前正在接受

Q10:如果曾有过咨询经历，请简要描述（例如：咨询主题、时长、感受等）。若无，请填“无”。

填空1

Q11:在您遇到困难时，通常会采取哪些方式来应对？（可多选）

向亲友倾诉

自己消化

运动/健身

娱乐（如追剧、游戏）

回避/拖延

寻求专业帮助

其他方式

Q12:您目前的社会支持系统（如家人、朋友的理解与支持）如何？

非常薄弱

比较薄弱

一般

比较良好

非常良好

Q13:您对尝试心理咨询的开放程度和接受度如何？（1分为非常抵触，5分为非常愿意）

分数

标签

Q14:您对本次咨询的期望频率是？

一周一次

两周一次

一月一次

视情况而定

尚未确定

Q15:您更倾向于哪种咨询方式？

面对面咨询

视频咨询

语音咨询

文字咨询

都可以

Q16:您是否有任何需要咨询师提前了解的特定情况？（如重大生活事件、健康状况、用药史等）

填空1

Q17:您希望通过咨询，在以下哪个方面获得最优先的改善？

情绪管理

人际关系

工作/学业压力

自我认知与成长

特定行为习惯

创伤疗愈

其他

Q18:请评估您当前的整体压力水平。（1分为毫无压力，10分为压力巨大）

分数

标签

Q19:您认为是什么因素引发了您当前寻求帮助的想法？

长期积累的问题

近期发生的具体事件

他人的建议

自我成长的需求

其他

Q20:请用几个关键词描述您理想中的咨询关系或咨询师特质。

填空1

Q21:对于咨询的保密原则，您的了解程度是？

完全不了解

略有耳闻

基本了解

非常清楚

Q22:您还有什么其他想补充说明或询问的吗？

填空1

Q23:您希望如何接收后续的咨询安排通知？

电话

短信

电子邮件

微信/其他即时通讯工具

Q24:请留下您的联系电话（用于预约确认）。

填空1

Q25:请留下您的电子邮箱。

填空1

心理咨询信息收集表

介绍

本模板旨在提供标准化的心理咨询前信息收集解决方案。帮助您了解来访者基本情况、评估情绪困扰、明确咨询目标，适合心理咨询师、心理机构和医疗单位高效开展初步评估与匹配。

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