健康打卡收集表

为了保障大家的健康与安全，请如实填写以下信息。感谢您的配合！

Q1:您的姓名

填空1

Q2:今日体温是否正常？

是，体温正常（≤37.3℃）

否，体温异常（＞37.3℃）

Q3:今日是否有以下症状？(如无，请选“无”)

无

咳嗽

咽痛

乏力

鼻塞/流涕

其他不适

Q4:如有其他不适症状，请具体描述

填空1

Q5:今日健康码状态

绿码

黄码

红码

Q6:今日行程码状态

绿色（未途经风险地区）

带*号（途经风险地区）

Q7:今日是否已完成核酸检测？

是

否

Q8:最近一次核酸检测日期

日期

Q9:您是否已完成新冠疫苗全程接种（含加强针）？

已完成

未完成

不适宜接种

Q10:今日是否接触过确诊或疑似病例？

是

否

不确定

Q11:今日是否到访过中高风险地区？

是

否

Q12:今日所在位置（省/市/区/详细地址）

省份

城市

区/县

详细地址

Q13:今日是否外出？

是

否

Q14:如外出，请说明事由及主要活动地点

填空1

Q15:今日个人防护措施如何？

全程佩戴口罩

部分时间佩戴口罩

未佩戴口罩

Q16:今日用餐情况

食堂就餐

外卖/外带

自己做饭

其他

Q17:今日睡眠质量如何？

很好

一般

较差

Q18:今日是否有进行体育锻炼？

是，30分钟以上

是，30分钟以内

否

Q19:请为今日整体健康状况评分（1分最差，5分最佳）

分数

标签

Q20:其他需要说明的健康或行程情况

填空1

Q21:以上信息是否属实？

是，信息属实

否，需要修改

健康打卡收集表

介绍

本模板旨在提供标准化的每日健康信息收集解决方案。帮助您监测体温症状、核查健康码状态、记录行程轨迹，适合企业、学校及社区管理者高效开展常态化疫情防控工作。

标签

关于

1周前

更新

频次

题目数

有问题？问问AI帮你修改改主题：如咖啡问卷改为奶茶问卷

健康打卡收集表

相关推荐