安全健康备案表

为了保障您的健康与安全，请如实填写以下信息，以便我们提供必要的支持与服务。

Q1:您的姓名

填空1

Q2:性别

男

女

保密

Q3:出生日期

日期

Q4:身份证号码

填空1

Q5:联系电话

填空1

Q6:常住地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q7:血型

A型

B型

O型

AB型

未知

Q8:是否有慢性病史（如高血压、糖尿病等）

是

否

Q9:您是否有以下过敏史？（可多选）

药物过敏

食物过敏

花粉/粉尘过敏

其他过敏

无

Q10:近14天内是否有发热、咳嗽、乏力等症状

是

否

Q11:近14天内是否有中高风险地区旅居史

是

否

Q12:是否已完成新冠疫苗全程接种

是

否

未接种

Q13:请填写紧急联系人姓名

填空1

Q14:紧急联系人电话

填空1

Q15:与紧急联系人的关系

配偶

父母

子女

兄弟姐妹

其他亲属

朋友/同事

Q16:您是否定期进行健康体检

每年一次

每两年一次

不定期

从不

Q17:您通常通过哪些渠道获取健康知识？（可多选）

医疗机构

网络/社交媒体

书籍/报刊

家人朋友

单位/社区宣传

其他

Q18:请评估您近期的整体健康状况（1为非常差，5为非常好）

分数

标签

Q19:是否了解并同意在紧急情况下授权使用本表健康信息

是

否

Q20:您是否吸烟

是

否

已戒烟

Q21:您是否饮酒

是，经常

是，偶尔

否

Q22:您每周进行体育锻炼的频率是

几乎不锻炼

1-2次

3-4次

5次及以上

Q23:您是否有其他需要特别说明的健康状况或注意事项？

填空1

Q24:请上传最新的健康体检报告（如有）

选择文件上传

Q25:本人承诺以上所填信息真实有效，并授权在必要时使用。

填空1

安全健康备案表

介绍

本模板旨在提供个人健康与安全信息的标准化备案解决方案。帮助您收集基础健康数据、记录过敏与病史、评估生活习惯，适合企业、学校、社区等机构建立全面的个人健康档案与应急支持体系。

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