健康信息登记表

为了全面了解您的健康状况，以便提供更好的健康管理建议，请如实填写以下信息。本问卷所有信息将严格保密。

Q1:您的姓名

填空1

Q2:性别

男

女

Q3:出生日期

日期

Q4:血型

A型

B型

O型

AB型

未知

Q5:您是否有已知的药物过敏史？

是

否

Q6:若有药物过敏史，请具体说明过敏药物

填空1

Q7:您是否有食物过敏史？

是

否

Q8:若有食物过敏史，请具体说明过敏食物

填空1

Q9:您是否吸烟？

从不吸烟

已戒烟

偶尔吸烟

经常吸烟

Q10:您是否饮酒？

从不饮酒

偶尔社交性饮酒

每周1-3次

几乎每天饮酒

Q11:您每周进行中等强度以上运动的频率是？

几乎不运动

1-2次

3-4次

5次及以上

Q12:您是否有慢性病史（如高血压、糖尿病、心脏病等）？

是

否

Q13:若有慢性病史，请具体说明疾病名称及确诊时间

填空1

Q14:您是否有手术史？

是

否

Q15:若有手术史，请说明手术名称及年份

填空1

Q16:您是否有家族遗传病史（如癌症、心血管疾病等）？

是

否

Q17:若有家族遗传病史，请具体说明

填空1

Q18:您近一年内是否接种过疫苗？

是

否

Q19:若接种过疫苗，请说明疫苗种类

填空1

Q20:您近期的睡眠质量如何？

很好，一觉到天亮

一般，偶尔醒来

较差，难以入睡或易醒

很差，经常失眠

Q21:您近期的食欲如何？

很好

正常

较差

很差

Q22:您近期的情绪状态如何？

非常积极乐观

比较稳定

偶尔焦虑或低落

经常感到压力或抑郁

Q23:您最近一次体检是什么时候？

半年内

一年内

1-3年前

超过3年未体检

Q24:您希望通过本健康登记获得哪些方面的建议或帮助？（可多选）

饮食营养

运动健身

慢性病管理

心理健康

睡眠改善

体检项目推荐

其他

Q25:若选择“其他”，请具体说明

填空1

Q26:您目前最关心的健康问题是什么？

填空1

健康信息登记表

介绍

本模板旨在提供全面的个人健康信息登记解决方案。帮助您系统记录身体状况、识别潜在风险、获取管理建议，适合个人、家庭或健康管理机构建立电子健康档案，实现个性化的健康监测与指导。

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