健康报备表

Q1:您的姓名

Q2:报备日期

Q3:今日体温是否正常？

Q4:是否有以下症状？（如有多项，请选择最显著的一项）

Q5:您是否有以下情况？

Q6:如出现症状或异常情况，请简要描述（若无，请填“无”）

Q7:今日是否已完成日常健康监测（如场所码扫码）？

Q8:当前新冠疫苗接种情况

Q9:最近一次核酸检测日期

Q10:最近一次核酸检测结果

Q11:当前个人健康码颜色

Q12:今日所在地（当前详细地址）

Q13:今日计划前往的主要场所

Q14:今日是否乘坐公共交通工具？

Q15:共同居住者人数

Q16:共同居住者今日健康状况是否均正常？

Q17:共同居住者如有异常，请说明（若无，请填“无”）

Q18:近期是否有就医计划？

Q19:如有就医计划，请说明原因及预计就诊医院（若无，请填“无”）

Q20:日常佩戴口罩的依从性如何？

Q21:近期睡眠质量如何？

Q22:近期食欲如何？

Q23:请对您当前的整体健康状况进行评分（1分为非常差，10分为非常好）

Q24:您目前正在服用的药物（若无，请填“无”）

Q25:是否有药物过敏史？

Q26:如有药物过敏史，请注明过敏药物（若无，请填“无”）

Q27:是否有慢性病史（如高血压、糖尿病等）？

Q28:如有慢性病史，请说明（若无，请填“无”）

Q29:今日是否有剧烈运动或重体力劳动计划？

Q30:其他需要说明的健康情况或诉求（若无，请填“无”）