体温登记表

为了保障公共卫生安全，请如实填写您的体温及相关信息。本信息将严格保密。

Q1:您的姓名

填空1

Q2:性别

男

女

保密

Q3:登记日期

日期

Q4:登记时间

时

分

Q5:当前体温（单位：℃）

填空1

Q6:体温测量方式

腋下

口腔

耳温

额温

Q7:今日是否有以下症状？

无任何症状

发热（体温≥37.3℃）

咳嗽

咽痛

乏力

其他不适

Q8:过去14天内，您是否有以下情况？

无

去过中高风险地区

接触过确诊/疑似病例

接触过有发热或呼吸道症状者

参加过大型聚集活动

Q9:今日健康码状态

绿码

黄码

红码

Q10:您的手机号码

填空1

Q11:当前所在地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q12:您是否已完成新冠疫苗接种？

未接种

已接种第一针

已接种第二针

已完成加强针

Q13:您是否已进行核酸检测？

今日已做

3天内已做

7天内已做

未做

Q14:最近一次核酸检测日期

日期

Q15:最近一次核酸检测结果

阴性

阳性

待出结果

未检测

Q16:同住人健康状况（如有异常请说明）

填空1

Q17:您是否同意以上信息真实有效？

是

否

Q18:请确认签名

填空1

体温登记表

介绍

本模板旨在提供标准化的个人健康信息登记解决方案。帮助您高效收集体温数据、筛查潜在症状、追踪流行病学史，适合企业、学校、社区等组织进行日常健康监测和公共卫生管理。

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