体温监测收集表

您好，为配合健康监测工作，请如实填写以下体温及相关信息。本数据仅用于统计，我们将严格保密。

Q1:姓名

填空1

Q2:性别

男

女

Q3:监测日期

日期

Q4:测量时间

时

分

Q5:体温（℃）

填空1

Q6:测量部位

腋下

口腔

耳温

额温

Q7:今日是否有咳嗽、乏力、咽痛等症状？

是

否

Q8:若出现症状，请选择具体表现（可多选）

咳嗽

乏力

咽痛

流涕

肌肉酸痛

其他

Q9:其他症状请具体说明

填空1

Q10:今日是否服用退烧药或感冒药？

是

否

Q11:今日是否有与发热或呼吸道症状人员的密切接触史？

是

否

Q12:密切接触者姓名（若无请填“无”）

填空1

Q13:当前所在地（省/市/区）

省份

城市

区/县

详细地址

Q14:今日健康码状态

绿码

黄码

红码

Q15:今日行程码状态

绿色箭头

带*号

其他异常

Q16:请评估您今日的整体健康状况（1为非常差，5为非常好）

分数

标签

Q17:近期（7天内）是否有中高风险地区旅居史？

是

否

Q18:近期旅居史具体地点（若无请填“无”）

填空1

Q19:是否已完成新冠疫苗全程接种？

是

否

未接种

Q20:是否已完成加强针接种？

是

否

不适用

Q21:您认为本次体温监测的必要性如何？

非常必要

必要

一般

不太必要

完全没必要

Q22:对于体温监测工作，您有何意见或建议？

填空1

Q23:填报人联系电话

填空1

Q24:紧急联系人姓名

填空1

Q25:紧急联系人电话

填空1

体温监测收集表

介绍

本模板旨在提供标准化的日常体温与健康信息收集解决方案。帮助您高效记录体温数据、筛查疑似症状、追踪接触史，适合企业、学校及社区用于常态化疫情防控与健康管理。

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