症状登记表

您好，为了准确评估您的健康状况，请根据近期的真实感受填写以下信息。所有数据将严格保密。

Q1:您的姓名

填空1

Q2:性别

男

女

保密

Q3:出生日期

日期

Q4:您目前最主要的症状是什么？

发热

咳嗽

乏力

头痛

肌肉酸痛

咽痛

鼻塞/流涕

胸闷/气短

恶心/呕吐

腹泻

其他

Q5:该症状已持续多长时间？

1天以内

1-3天

4-7天

1-2周

2周以上

Q6:症状的严重程度如何？

轻微，不影响日常生活

中度，部分影响日常生活

严重，严重影响日常生活

Q7:除主要症状外，您是否还有以下伴随症状？（可多选）

畏寒/寒战

盗汗

食欲不振

嗅觉/味觉减退

头晕

关节痛

皮疹

结膜充血

无其他伴随症状

Q8:您的体温（腋下）最高达到过多少？

37.3°C以下

37.3°C - 38.0°C

38.1°C - 39.0°C

39.1°C以上

未测量

Q9:是否有呼吸困难或胸痛？

是

否

Q10:近期是否有过外地旅行史？

是

否

Q11:如有旅行史，请说明具体地点和时间

填空1

Q12:近期是否接触过有类似症状的人？

是

否

不确定

Q13:如有接触，请简要描述情况

填空1

Q14:您是否有以下基础疾病史？（可多选）

高血压

糖尿病

心脏病

慢性肺部疾病（如哮喘、慢阻肺）

慢性肝病

慢性肾病

免疫系统疾病

肿瘤

无

Q15:您是否正在服用任何药物？

是

否

Q16:如有服药，请列出药物名称

填空1

Q17:您是否有药物或食物过敏史？

是

否

Q18:如有过敏史，请说明过敏原

填空1

Q19:您的职业是？

学生

上班族

医护人员

服务业人员

自由职业

退休

其他

Q20:请填写您的联系电话

填空1

Q21:请填写您的现居住地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q22:您希望通过何种方式获取后续健康建议？

电话回访

短信通知

电子邮件

无需联系

Q23:请留下您的电子邮箱（选填）

填空1

Q24:请补充任何您认为对评估病情有帮助的其他信息（选填）

填空1

症状登记表

介绍

本模板旨在提供标准化的患者健康症状信息收集解决方案。帮助您快速登记症状、评估严重程度、记录病史信息，适合医疗机构、诊所和健康管理平台进行初步的病情筛查与档案建立。

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