病史登记表

Q1:患者姓名

Q2:性别

Q3:出生日期

Q4:身份证号码

Q5:联系电话

Q6:常住地址

Q7:您本次就诊的主要原因是什么？

Q8:您是否患有或曾经患有以下慢性疾病？（可多选）

Q9:若患有上述慢性病，请具体说明诊断时间及目前控制情况

Q10:您是否有以下手术史？（可多选）

Q11:若有手术史，请说明手术名称、时间及医院

Q12:您是否有以下药物或食物过敏史？（可多选）

Q13:若有过敏史，请具体描述过敏反应（如皮疹、呼吸困难等）

Q14:您的直系亲属（父母、兄弟姐妹、子女）中是否有以下疾病史？（可多选）

Q15:若有家族史，请具体说明与患者的关系及疾病名称

Q16:您是否有以下个人生活习惯？（可多选）

Q17:若吸烟/饮酒，请说明种类、频率及年限（如：每日吸烟20支，已10年）

Q18:您近一周的睡眠质量如何？

Q19:您近一个月的食欲如何？

Q20:您近一个月的大小便情况是否正常？

Q21:女性患者请回答：您的月经/生育史情况（可多选）

Q22:请列出您目前长期服用的所有药物（包括处方药、非处方药、保健品），并说明用法用量

Q23:请补充任何您认为对医生诊断重要的其他健康信息或症状描述

Q24:本人确认以上所填病史信息真实准确，并授权医院在诊疗过程中使用。

Q25:填写日期