过敏史登记表

Q1:您的姓名

Q2:性别

Q3:出生日期

Q4:联系电话

Q5:您是否有过敏史？

Q6:您对以下哪些食物过敏？（可多选）

Q7:若选择了“其他”食物过敏，请具体说明

Q8:您对以下哪些药物过敏？（可多选）

Q9:若选择了“其他”药物过敏，请具体说明

Q10:您对以下哪些吸入物或环境因素过敏？（可多选）

Q11:若选择了“其他”吸入物过敏，请具体说明

Q12:您对以下哪些接触物过敏？（可多选）

Q13:若选择了“其他”接触物过敏，请具体说明

Q14:您是否曾因过敏反应而接受过紧急医疗处理（如使用肾上腺素笔、前往急诊室）？

Q15:请描述您最严重的一次过敏反应症状（如：皮疹、呼吸困难、休克等）

Q16:该严重过敏反应的发生时间？

Q17:您目前是否因过敏正在接受任何治疗（如脱敏治疗、服用抗组胺药）？

Q18:您的直系亲属（父母、兄弟姐妹、子女）中是否有人有过敏史？

Q19:请列出您目前正在长期服用的所有药物（包括处方药、非处方药、保健品）

Q20:您是否随身携带肾上腺素笔或其他急救药物？

Q21:您是否佩戴了医疗警示手环或项链？

Q22:您的过敏症主治医生姓名及所在医疗机构

Q23:主治医生的联系电话

Q24:在紧急情况下，除上述联系人外，您希望我们联系谁？

Q25:紧急联系人的关系及联系电话

Q26:您是否有其他需要特别说明的健康状况或注意事项？

Q27:本人确认以上信息真实准确，并授权医疗机构在必要时使用此信息。请签名

Q28:填写日期