不适症状收集表

Q1:您的姓名（可选）

Q2:您的性别

Q3:您的出生日期

Q4:您最近一周是否出现过任何不适症状？

Q5:您出现了哪些身体不适？（可多选）

Q6:若选择了“其他”，请具体描述

Q7:上述不适症状的严重程度如何？

Q8:症状大概从何时开始？

Q9:症状目前是否持续？

Q10:症状是否在特定时间（如早晨、夜间）或特定情况下（如饭后、活动后）加重？

Q11:若症状在特定情况下加重，请具体描述

Q12:您采取了哪些措施来缓解症状？（可多选）

Q13:若采取了“其他”措施，请具体说明

Q14:您认为这些不适症状可能与以下哪些因素有关？（单选）

Q15:若选择了“其他”因素，请具体说明

Q16:您是否有已知的慢性疾病（如高血压、糖尿病、哮喘等）？

Q17:若有，请列出您已知的慢性疾病

Q18:您最近是否服用过任何药物（包括处方药、非处方药、保健品）？

Q19:若有，请列出您近期服用的药物名称

Q20:您近期是否有过外伤或手术史？

Q21:若有，请简要描述

Q22:您的睡眠质量最近如何？

Q23:您的食欲最近如何？

Q24:您最近的情绪状态如何？

Q25:请评估您目前整体的不适感对生活的影响程度（1分表示无影响，10分表示影响极大）

Q26:您还有哪些希望补充说明的情况？