药物过敏信息收集表

Q1:患者姓名

Q2:性别

Q3:出生日期

Q4:病历号/身份证号

Q5:联系电话

Q6:您是否曾有过药物过敏反应？

Q7:您对以下哪类药物曾出现过敏反应？（可多选）

Q8:请具体说明其他过敏的药物名称

Q9:首次过敏反应发生的大致时间

Q10:过敏反应发生时，您出现了哪些症状？（可多选）

Q11:请描述其他症状

Q12:过敏反应的严重程度如何？

Q13:过敏反应是在哪家医疗机构诊断或处理的？

Q14:当时是否进行了过敏原检测（如皮试）？

Q15:检测结果或医生的诊断结论是什么？

Q16:您是否佩戴了“药物过敏警示手环”或携带相关警示卡？

Q17:您的直系亲属（父母、兄弟姐妹、子女）中是否有药物过敏史？

Q18:请说明亲属的药物过敏具体情况（可选）

Q19:您是否还对以下物质过敏？（可多选）

Q20:请说明其他过敏物质

Q21:您目前是否患有哮喘、过敏性鼻炎或湿疹等过敏性疾病？

Q22:请说明所患过敏性疾病名称及控制情况

Q23:您是否正在服用任何长期药物（包括处方药、非处方药、保健品）？

Q24:请列出您目前正在服用的所有药物名称及剂量

Q25:您是否曾因任何疾病接受过手术治疗？

Q26:请说明手术名称及大致时间，并回忆当时使用的麻醉或药物有无不良反应

Q27:您的药物过敏信息通常由谁负责告知医护人员？（如本人、配偶、子女等）

Q28:该联系人的联系电话（以备紧急情况核对）

Q29:本人承诺以上所填信息真实准确，并了解隐瞒药物过敏史可能带来的风险。

Q30:填表日期