食物过敏备案登记表

为了保障您的饮食安全，请如实填写以下食物过敏信息，以便我们为您提供更贴心的餐饮服务。

Q1:您的姓名

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Q2:性别

男

女

保密

Q3:出生日期

日期

Q4:联系电话

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Q5:您是否有食物过敏史？

是，有明确诊断

是，疑似过敏但未确诊

否，从未过敏

Q6:请选择您已知过敏的食物类别（可多选）

海鲜类（鱼、虾、蟹、贝类等）

坚果类（花生、杏仁、腰果等）

乳制品（牛奶、奶酪、酸奶等）

蛋类

小麦/麸质

大豆及豆制品

水果（芒果、菠萝、桃子等）

蔬菜（芹菜、番茄等）

其他

Q7:若选择“其他”，请具体说明过敏食物

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Q8:您的首次过敏反应发生在哪个年龄段？

婴幼儿期（0-3岁）

儿童期（4-12岁）

青少年期（13-18岁）

成年后（18岁以后）

不确定

Q9:过敏反应的严重程度如何？

轻微（如皮肤瘙痒、轻微皮疹）

中度（如荨麻疹、腹痛、呕吐）

严重（如呼吸困难、喉头水肿、休克）

不确定

Q10:您通常会出现哪些过敏症状？（可多选）

皮肤瘙痒/皮疹/湿疹

嘴唇/眼皮/面部肿胀

恶心/呕吐/腹泻

流鼻涕/打喷嚏/鼻塞

眼睛发痒/流泪

呼吸困难/喘息

喉咙发紧/声音嘶哑

头晕/血压下降

其他

Q11:请描述一次您印象最深刻的过敏反应经历（包括时间、摄入食物、症状、处理方式等）

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Q12:您是否因食物过敏接受过专业医疗诊断（如皮肤点刺试验、血液IgE检测）？

是，已确诊

是，但结果不明确

否，从未检测

计划近期检测

Q13:您是否随身携带抗过敏药物（如肾上腺素笔）？

是，常备并会使用

是，但不确定如何使用

否，没有

不适用（无严重过敏）

Q14:若携带，请注明药物名称

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Q15:在集体用餐（如公司聚餐、学校食堂）时，您如何管理过敏风险？

提前告知组织者并仔细询问菜品

自带食物

尽量避免在外用餐

选择性食用认为安全的食物

不太在意，凭经验判断

Q16:您希望通过本备案获得哪些支持？（可多选）

餐饮提供方明确标注过敏原

在集体活动中提供特殊餐食

获得紧急情况下的医疗协助信息

定期收到过敏预防知识提醒

其他

Q17:其他支持需求的具体说明

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Q18:您是否愿意授权我们在必要时，将您的过敏信息告知相关餐饮服务人员？

是，完全授权

是，但仅限必要信息

否，希望保密

视情况而定

Q19:紧急联系人姓名

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Q20:紧急联系人电话

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Q21:与紧急联系人的关系

配偶

父母

子女

兄弟姐妹

朋友

其他

Q22:您的家庭医生或常就诊医院名称（选填）

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Q23:家庭医生或医院联系电话（选填）

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Q24:如有相关医疗诊断证明或过敏原检测报告，请上传（选填）

选择文件上传

Q25:对于我们的过敏预防工作，您还有何其他意见或建议？

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食物过敏备案登记表

介绍

本模板旨在为个人食物过敏信息提供标准化备案登记解决方案。帮助您系统记录过敏史、明确过敏原信息、管理紧急医疗需求，适合餐饮服务机构、学校及企事业单位食堂用于保障特定人群的饮食安全与健康。

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