体检登记表

欢迎填写体检登记表，请根据您的实际情况如实填写，以便我们为您提供更准确的健康评估和个性化建议。

Q1:姓名

填空1

Q2:性别

男

女

Q3:出生日期

日期

Q4:身份证号码

填空1

Q5:联系电话

填空1

Q6:婚姻状况

未婚

已婚

离异

丧偶

Q7:家庭住址

省份

城市

区/县

详细地址

Q8:血型

A型

B型

O型

AB型

不清楚

Q9:本次体检类型

入职体检

年度常规体检

专项检查

个人健康检查

其他

Q10:过往病史（可多选）

高血压

糖尿病

心脏病

肝炎

肺结核

哮喘

过敏史

手术史

肿瘤史

无

Q11:若选择“其他”或有需要补充说明的病史，请在此详细描述

填空1

Q12:直系亲属（父母、兄弟姐妹、子女）重大疾病史（可多选）

高血压

糖尿病

冠心病

脑卒中

恶性肿瘤

精神类疾病

无

Q13:吸烟情况

从不吸烟

已戒烟

偶尔吸烟

经常吸烟

Q14:饮酒情况

从不饮酒

已戒酒

偶尔饮酒

经常饮酒

Q15:每周运动频率

几乎不运动

1-2次

3-4次

5次及以上

Q16:近期是否有不适症状

是

否

Q17:若有不适症状，请描述具体症状及持续时间

填空1

Q18:本次希望重点检查的项目（可多选）

心血管系统

消化系统

呼吸系统

泌尿系统

内分泌系统

肿瘤标志物

骨密度

眼科

口腔科

妇科（限女性）

Q19:近一年内是否接受过手术

是

否

Q20:若近期有手术史，请说明手术名称及时间

填空1

Q21:是否处于备孕、怀孕或哺乳期（限女性）

备孕中

怀孕中

哺乳期

否

Q22:长期服用的药物（可多选）

降压药

降糖药

降脂药

激素类药物

抗生素

中药

保健品

无

Q23:药物名称及服用剂量（若有）

填空1

Q24:饮食偏好

荤素均衡

偏素食

偏肉食

无特殊偏好

Q25:睡眠质量

很好

一般

较差

失眠

Q26:工作压力感受

无压力

轻度压力

中度压力

重度压力

Q27:其他需要向医生说明的健康情况或特殊需求

填空1

Q28:请上传过往重要的体检报告或病历资料（如有）

选择文件上传

Q29:本人确认以上所填信息真实准确，并同意进行相关体检项目。

填空1

体检登记表

介绍

本模板旨在提供标准化的体检前信息收集解决方案。帮助您高效登记个人信息、全面了解健康状况、精准评估健康风险，适合医疗机构、体检中心和企事业单位用于开展系统化的健康管理。

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