体检复查信息收集表

为了跟进您的健康状况并提供必要的后续支持，请填写此体检复查信息收集表。我们将根据您提供的信息，为您安排合适的复查或健康指导。

Q1:您的姓名

填空1

Q2:性别

男

女

Q3:出生日期

日期

Q4:联系电话

填空1

Q5:您进行的是哪一类体检？

入职体检

年度常规体检

专项疾病筛查

个人健康检查

其他

Q6:本次体检的日期

日期

Q7:体检机构名称

填空1

Q8:本次体检中，是否有需要复查的异常项目？

是

否

Q9:如有需要复查的异常项目，主要涉及哪些方面？（可多选）

血常规

尿常规

肝功能

肾功能

血脂血糖

心电图

B超（腹部/甲状腺等）

胸部X光/CT

肿瘤标志物

其他

Q10:请具体描述需要复查的异常指标或检查结果

填空1

Q11:您是否已针对异常项目咨询过医生？

是，已咨询并拿到建议

是，但尚未得到明确建议

否，还未咨询

Q12:您目前是否有任何不适症状？

有

无

Q13:如有不适症状，请具体描述（如部位、性质、持续时间等）

填空1

Q14:您过往是否有慢性病史或重大疾病史？

有

无

Q15:如有，请简要说明病史

填空1

Q16:您的生活习惯如何？（可多选）

规律作息

经常熬夜

均衡饮食

饮食偏油腻/高盐

每周运动≥3次

几乎不运动

吸烟

饮酒

无不良嗜好

Q17:您希望以何种方式进行复查？

在原体检机构复查

由我们推荐合作医院

自行选择其他医院

暂不确定，先咨询

Q18:您希望预约复查的时间偏好是？

工作日

周末

均可

需要尽快安排

Q19:您期望的大致复查日期（可选）

日期

Q20:您对本次复查还有哪些特别的疑问或需求？

填空1

Q21:您是否授权我们联系您，沟通复查安排及相关健康建议？

是

否

Q22:您的紧急联系人姓名

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Q23:紧急联系人电话

填空1

Q24:请上传本次体检报告中异常项目所在页的清晰照片或扫描件（可选）

选择文件上传

体检复查信息收集表

介绍

本模板旨在提供标准化的体检复查信息收集解决方案。帮助您高效收集复查需求、评估客户健康状况、制定后续指导方案，适合体检中心、医院和健康管理机构优化客户服务流程。

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