疫苗接种登记表

欢迎填写疫苗接种登记表，为确保接种安全、有效，请如实提供以下信息。

Q1:姓名

填空1

Q2:性别

男

女

Q3:出生日期

日期

Q4:身份证号码

填空1

Q5:联系电话

填空1

Q6:常住地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q7:您本次接种的是哪种疫苗？

新冠病毒灭活疫苗

新冠病毒腺病毒载体疫苗

新冠病毒重组蛋白疫苗

流感疫苗

乙肝疫苗

其他

Q8:本次接种为第几剂次？

第一剂

第二剂

第三剂（加强针）

第四剂（加强针）

Q9:上一剂次接种日期

日期

Q10:您是否有以下情况？

对疫苗的任何成分过敏

既往接种同类疫苗出现严重过敏反应

患有未控制的癫痫和其他严重神经系统疾病

正在发热，或患急性疾病，或慢性疾病的急性发作期，或未控制的严重慢性病

妊娠期及哺乳期妇女

以上均无

Q11:您是否患有以下慢性疾病？（可多选）

高血压

糖尿病

心脏病

慢性呼吸系统疾病

恶性肿瘤

免疫缺陷疾病

其他慢性病

无

Q12:最近一周内是否有发热、咳嗽、咽痛等症状？

是

否

Q13:最近14天内是否有中高风险地区旅居史？

是

否

Q14:最近14天内是否接触过新冠肺炎确诊或疑似病例？

是

否

Q15:紧急联系人姓名

填空1

Q16:紧急联系人电话

填空1

Q17:您是否已阅读并理解《疫苗接种知情同意书》的全部内容？

是，已阅读并理解

否，需要工作人员解释

Q18:您是否自愿接种本次疫苗？

是，自愿接种

否

Q19:请在此处签名确认（或输入姓名）

填空1

Q20:接种日期

日期

Q21:接种时间

时

分

Q22:接种单位名称

填空1

Q23:接种医生/护士姓名

填空1

Q24:接种后是否在留观区观察30分钟？

是

否

Q25:留观结束时间

填空1

Q26:留观期间有无不适？

无

有

Q27:如有不适，请简要描述症状

填空1

Q28:您希望通过哪种方式接收接种凭证？

短信

电子邮件

纸质凭证

无需凭证

Q29:接收凭证的手机号或邮箱

填空1

Q30:其他需要说明的情况（如药物过敏史等）

填空1

疫苗接种登记表

介绍

本模板旨在提供标准化的疫苗接种信息登记与健康筛查解决方案。帮助您高效收集接种者信息、完成接种前健康评估、规范接种后留观记录，适合医疗机构和公共卫生部门开展安全、有序的疫苗接种工作。

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