体检异常登记表

为便于对您的健康状况进行跟踪与管理，请如实填写本次体检发现的异常项目及相关信息。

Q1:体检日期

日期

Q2:体检者姓名

填空1

Q3:性别

男

女

Q4:出生日期

日期

Q5:身份证号码

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Q6:联系电话

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Q7:本次体检为常规体检还是专项复查？

常规体检

专项复查

Q8:本次体检发现的异常项目主要涉及哪些系统？（可多选）

心血管系统

呼吸系统

消化系统

泌尿生殖系统

内分泌系统

血液系统

骨骼肌肉系统

神经系统

其他

Q9:请具体描述最主要的1-2项异常发现（如：血压偏高、血糖升高、肺部结节等）

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Q10:该异常发现是否为首次发现？

是

否

不确定

Q11:您目前是否有相关不适症状？

无症状

偶有轻微不适

有明显症状

症状持续且较重

Q12:如有症状，请简要描述

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Q13:您既往是否有相关病史或家族史？

无

有相关病史

有相关家族史

两者皆有

Q14:如有，请简要说明

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Q15:您目前的吸烟情况是？

从不吸烟

已戒烟

偶尔吸烟

经常吸烟

Q16:您目前的饮酒情况是？

从不饮酒

已戒酒

偶尔少量

经常饮酒

Q17:您近期的运动频率是？

几乎不运动

每周1-2次

每周3-5次

几乎每天运动

Q18:您近期的睡眠质量如何？

很好

一般

较差

很差

Q19:您近期的工作或生活压力如何？

无压力

轻度压力

中度压力

重度压力

Q20:体检后，您是否已咨询过医生？

是，已咨询专科医生

是，已咨询全科/社区医生

尚未咨询

计划近期咨询

Q21:医生给出的初步建议或诊断是什么？（如已咨询）

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Q22:您是否已开始接受相关治疗或干预？

是，已开始用药

是，已开始生活方式干预（如饮食、运动）

否，尚未开始

医生建议观察随访

Q23:请列出您目前正在长期服用的药物（包括处方药、非处方药、保健品等）

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Q24:您是否对某些药物或食物过敏？

否

是

Q25:如有，请说明过敏原

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Q26:您希望通过何种方式接收后续的健康管理建议或复查提醒？

短信

电话

电子邮件

微信/APP推送

无需提醒

Q27:请留下您希望接收信息的联系方式（如与联系电话不同）

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Q28:您对本次体检服务或健康管理有何其他意见或建议？

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体检异常登记表

介绍

本模板旨在提供体检异常结果的标准化登记与跟踪方案。帮助您系统记录异常发现、全面评估健康风险、制定个性化管理计划，适合医疗机构、体检中心和健康管理公司实现对客户健康状况的长期有效管理。

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