疫苗接种备案表

为完善疫苗接种信息管理，保障公共卫生安全，请您如实填写以下信息。所有信息将严格保密。

Q1:姓名

填空1

Q2:性别

男

女

保密

Q3:出生日期

日期

Q4:身份证号码

填空1

Q5:联系电话

填空1

Q6:现居住地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q7:您是否为本次接种的受种者本人？

是

否（请填写与受种者关系）

Q8:若为代填，请填写您与受种者的关系

填空1

Q9:本次接种的疫苗类型

新冠病毒疫苗

流感疫苗

乙肝疫苗

HPV疫苗

其他

Q10:若选择“其他”，请填写具体疫苗名称

填空1

Q11:本次接种是第几剂次？

第1剂

第2剂

第3剂（加强针）

第4剂及以上

Q12:本次疫苗接种日期

日期

Q13:本次疫苗接种时间

时

分

Q14:接种单位名称

填空1

Q15:疫苗生产厂家

填空1

Q16:疫苗批号

填空1

Q17:接种前，您是否阅读并理解了《知情同意书》？

是，已阅读并同意

否

Q18:接种前14天内，您是否曾患急性疾病或处于慢性疾病急性发作期？

是

否

Q19:您是否有疫苗成分过敏史？

是

否

不确定

Q20:您是否有严重神经系统疾病史（如癫痫、吉兰-巴雷综合征等）？

是

否

不确定

Q21:女性受种者：您目前是否处于怀孕或哺乳期？

是（怀孕）

是（哺乳）

否

不适用

Q22:接种后，您是否在留观区观察了至少30分钟？

是

否

Q23:接种后，您是否出现以下常见不良反应？（可多选）

接种部位疼痛/红肿

乏力

头痛

肌肉酸痛

发热（体温≥37.3℃）

恶心/呕吐

无任何不适

Q24:若出现其他不适，请具体描述

填空1

Q25:不良反应的严重程度如何？

轻微，可自行缓解

中度，需要休息

严重，需要就医

未出现不良反应

Q26:紧急联系人姓名

填空1

Q27:紧急联系人电话

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疫苗接种备案表

介绍

本模板旨在提供标准化的疫苗接种信息备案解决方案。帮助您收集受种者信息、记录接种详情、评估健康状况，适合医疗机构与疾控中心完善公共卫生数据。

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