接种记录收集表

Q1:姓名

Q2:性别

Q3:出生日期

Q4:身份证号码

Q5:联系电话

Q6:常住地址

Q7:您是否已完成新冠疫苗基础免疫接种？

Q8:您接种新冠疫苗的剂次是？

Q9:第一剂新冠疫苗接种日期

Q10:第一剂新冠疫苗生产厂家

Q11:第二剂新冠疫苗接种日期

Q12:第二剂新冠疫苗生产厂家

Q13:您是否接种过新冠疫苗加强针？

Q14:最近一剂加强针接种日期

Q15:最近一剂加强针疫苗生产厂家

Q16:您是否接种过流感疫苗？

Q17:最近一次流感疫苗接种日期

Q18:您是否接种过乙肝疫苗？

Q19:您是否接种过HPV疫苗？

Q20:您是否接种过带状疱疹疫苗？

Q21:您是否接种过狂犬病疫苗？

Q22:您还接种过以下哪些疫苗？（可多选）

Q23:请具体说明您接种的“其他”疫苗名称

Q24:您是否有已知的药物或疫苗过敏史？

Q25:如有过敏史，请具体说明过敏物质

Q26:您是否有慢性病史（如高血压、糖尿病等）？

Q27:如有慢性病史，请简要说明

Q28:您是否处于备孕、怀孕或哺乳期？

Q29:您接种疫苗后是否出现过不良反应？

Q30:如出现过不良反应，请简要描述

Q31:您主要通过何种渠道了解疫苗接种信息？