接种禁忌备案表

Q1:姓名

Q2:性别

Q3:出生日期

Q4:身份证号码

Q5:联系电话

Q6:现居住地址

Q7:您是否已知晓本次计划接种的疫苗名称？

Q8:计划接种的疫苗名称

Q9:您是否有过任何疫苗的严重过敏反应史？

Q10:如有，请描述过敏反应的详细情况（如发生时间、症状等）

Q11:您是否患有或曾经患有以下慢性疾病？（可多选）

Q12:请详细说明上述所选疾病的当前控制情况、用药情况及最近一次复查时间

Q13:您是否正处于急性疾病期（如发热、严重感染等）？

Q14:您近期（3个月内）是否使用过免疫抑制剂、化疗药物或大剂量糖皮质激素？

Q15:如近期使用过相关药物，请说明药物名称、剂量及使用原因

Q16:您是否为妊娠期或哺乳期妇女？

Q17:您是否有出血性疾病（如血友病）或正在使用抗凝药物？

Q18:您既往接种同类疫苗时，是否出现过严重不良反应？

Q19:如曾出现严重不良反应，请详细描述

Q20:您是否对疫苗成分（如特定蛋白质、抗生素、佐剂等）已知过敏？

Q21:如已知过敏，请说明具体过敏原

Q22:您是否有其他任何可能影响疫苗接种的健康状况或顾虑？

Q23:请详细描述您的健康状况顾虑或其他情况

Q24:本次禁忌评估的主诉或主要理由

Q25:请上传近期的相关病历、检查报告或诊断证明（如有）

Q26:填写本表的医疗机构名称

Q27:评估医师姓名

Q28:评估日期

Q29:本人声明：以上所填内容均真实、准确、完整。 签名