口腔健康登记表

欢迎填写本口腔健康登记表，您的信息将帮助我们更好地了解您的口腔健康状况，并提供个性化的健康建议。请根据您的实际情况如实填写。

Q1:您的姓名

填空1

Q2:性别

男

女

保密

Q3:出生日期

日期

Q4:联系电话

填空1

Q5:您是否有吸烟的习惯？

是，经常

偶尔

已戒烟

从不吸烟

Q6:您是否有饮酒的习惯？

是，经常

偶尔

已戒酒

从不饮酒

Q7:您每天刷牙的频率是？

少于1次

1次

2次

3次或以上

Q8:您通常使用的刷牙工具是？

手动牙刷

电动牙刷

两者都有使用

其他

Q9:您是否使用牙线或冲牙器？

每天使用

偶尔使用

很少使用

从不使用

Q10:您是否定期（如每半年或一年）进行口腔检查？

是，定期检查

偶尔检查

有不适时才检查

从不检查

Q11:您最近一次看牙医是什么时候？

6个月内

6个月至1年内

1-3年内

超过3年或从未看过

Q12:您是否有以下口腔问题或症状？（可多选）

牙龈出血

牙龈红肿

牙齿敏感（冷热酸甜）

口腔异味（口臭）

牙齿疼痛

牙齿松动

口腔溃疡

牙齿缺失

牙齿不齐

颞下颌关节不适（张嘴时弹响或疼痛）

以上均无

Q13:您是否有过牙齿矫正（如戴牙套）的经历？

是，已完成

是，正在进行

否，但计划进行

否，无此计划

Q14:您是否有过牙齿修复（如补牙、烤瓷牙、种植牙）的经历？

是，有补牙

是，有烤瓷牙/牙冠

是，有种植牙

否，没有

Q15:您是否有拔牙（智齿除外）的经历？

是

否

Q16:您是否有智齿？是否拔除？

有智齿，已全部拔除

有智齿，部分拔除

有智齿，未拔除

没有智齿

Q17:您是否有以下全身性疾病史？（可多选）

高血压

糖尿病

心脏病

骨质疏松

凝血功能障碍（如血友病）

肝炎等传染性疾病

过敏史（请在下题具体说明）

无

Q18:请具体说明您的过敏史（如药物、食物等），若无请填“无”。

填空1

Q19:您目前是否正在服用以下药物？（可多选）

抗凝药（如阿司匹林、华法林）

降压药

降糖药

骨质疏松治疗药物（如双膦酸盐）

免疫抑制剂

抗生素

无

Q20:女性专属：您是否处于孕期或哺乳期？

是，孕期

是，哺乳期

否

不适用

Q21:您对看牙医是否感到紧张或恐惧？

非常紧张/恐惧

有些紧张

一般

完全不紧张

Q22:您希望通过本次登记或未来的口腔检查，主要解决什么问题或达成什么目标？

填空1

Q23:您对口腔健康护理还有哪些疑问或想了解的知识？

填空1

Q24:请对您目前的口腔健康状况进行整体评分（1分非常差，10分非常好）

分数

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介绍

本模板旨在提供标准化的口腔健康信息收集解决方案。帮助您全面了解个人口腔习惯、筛查潜在问题、评估健康状况，适合牙科诊所、口腔医院和健康管理机构为患者建立档案并提供个性化护理建议。

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