心肺健康检查信息收集表

您好，为了全面评估您的心肺健康状况，请根据您的真实情况填写以下信息。所有数据仅用于医学评估，并将严格保密。

Q1:您的姓名

填空1

Q2:性别

男

女

Q3:出生日期

日期

Q4:身高（厘米，如：175）

填空1

Q5:体重（公斤，如：65）

填空1

Q6:您是否曾被诊断患有心脏疾病？

是

否

不确定

Q7:您是否曾被诊断患有肺部疾病（如哮喘、慢阻肺等）？

是

否

不确定

Q8:您目前是否有高血压？

是，已确诊

否

不确定

Q9:您目前是否有高血脂？

是，已确诊

否

不确定

Q10:您目前是否有糖尿病？

是，已确诊

否

不确定

Q11:您是否吸烟？

从不吸烟

已戒烟

偶尔吸烟

经常吸烟

Q12:您是否饮酒？

从不饮酒

偶尔小酌

经常饮酒

Q13:您近期或经常出现以下哪些症状？（可多选）

胸闷或胸痛

心悸或心跳不规律

呼吸困难或气短

头晕或昏厥

咳嗽（尤其夜间或运动后）

腿部水肿

无任何症状

Q14:在平地快走或上缓坡时，您是否感到气短？

是，经常

偶尔

很少

从不

Q15:您每周进行中等强度以上运动（如快走、跑步、游泳）的频率是？

几乎每天

每周3-5次

每周1-2次

很少或从不

Q16:您的直系亲属（父母、兄弟姐妹）中，是否有人在60岁前患有心脏病或中风？

是

否

不清楚

Q17:您目前正在长期服用的药物名称（如无，请填“无”）

填空1

Q18:您过去一年内是否做过心电图检查？

是

否

Q19:您过去一年内是否做过胸部X光或CT检查？

是

否

Q20:您是否对任何药物或食物过敏？

是

否

Q21:如有过敏，请具体说明过敏原

填空1

Q22:您最近的睡眠质量如何？

很好，一觉到天亮

一般，偶尔醒来

较差，经常失眠或早醒

Q23:您是否经常感到压力大或焦虑？

经常

偶尔

很少

从不

Q24:您希望通过本次检查，最想了解或解决的健康问题是什么？

填空1

Q25:您的紧急联系人姓名

填空1

Q26:紧急联系人电话

填空1

Q27:请确认以上信息真实准确，并在下方签名

填空1

心肺健康检查信息收集表

介绍

本模板旨在提供标准化的心肺健康评估信息收集方案。帮助您系统采集个人病史、生活习惯、家族遗传和症状体征，适合医疗机构、体检中心和健康管理机构开展精准的健康风险评估与预防指导。

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