心肺健康信息登记表

Q1:您的姓名

Q2:性别

Q3:出生日期

Q4:联系电话

Q5:您是否有吸烟习惯？

Q6:您是否有饮酒习惯？

Q7:您每周进行中等强度以上运动的频率是？

Q8:您是否有被医生诊断过高血压？

Q9:您是否有被医生诊断过高血脂？

Q10:您是否有被医生诊断过糖尿病？

Q11:您的直系亲属（父母、兄弟姐妹）中，是否有心脏病（如心肌梗死）病史？

Q12:您最近一个月是否经常感到胸闷或胸痛？

Q13:您最近一个月是否经常感到心悸或心慌？

Q14:您最近一个月是否经常感到呼吸急促或气短？

Q15:您最近一个月是否经常感到头晕或晕厥（眼前发黑）？

Q16:您是否曾在运动或情绪激动时，出现上述不适症状加重的情况？

Q17:您目前是否正在服用任何处方药？如有，请列出药物名称。

Q18:您是否有已知的药物或食物过敏史？如有，请说明。

Q19:您最近一次测量血压是在什么时候？

Q20:如果知晓，请填写您最近一次测量的血压值（如：120/80 mmHg）。

Q21:您最近一次进行心电图检查是在什么时候？

Q22:您最近一次进行心脏彩超检查是在什么时候？

Q23:您最近一次进行血脂检查（胆固醇、甘油三酯等）是在什么时候？

Q24:您是否有过心脏手术史（如支架、搭桥）？

Q25:您是否有其他需要说明的慢性病史或健康问题？

Q26:您希望通过本次登记，了解或咨询哪些与心肺健康相关的问题？