防欺凌备案表

本表旨在收集关于校园或社区内可能发生的欺凌行为信息，以便进行备案和后续跟进。所有信息将被严格保密，仅用于保护相关人员权益和改善环境。请您根据实际情况如实填写。

Q1:您是事件的？

报告人/目击者

被欺凌者

其他知情人

Q2:事件发生的日期

日期

Q3:事件发生的大致时间

时

分

Q4:事件发生的具体地点（如：XX教学楼三楼走廊、XX社区公园）

填空1

Q5:您观察到的欺凌行为类型是？（可多选）

语言辱骂/嘲笑

社交排斥/孤立

身体推搡/殴打

财物损坏或抢夺

网络/社交媒体上的攻击

威胁恐吓

散布谣言

其他形式的骚扰

Q6:请简要描述事件经过（包括涉及人员的行为、言语等）

填空1

Q7:被欺凌者的姓名（若知晓）

填空1

Q8:被欺凌者的身份是？

本校/本社区学生

其他学校学生

教职工

社区其他成员

不清楚

Q9:被欺凌者的班级/年级/部门（若知晓）

填空1

Q10:主要欺凌者的姓名或特征描述（若知晓）

填空1

Q11:主要欺凌者的身份是？

本校/本社区学生

其他学校学生

教职工

社区其他成员

不清楚

Q12:其他在场或参与的人员（若有）

填空1

Q13:事件发生后，被欺凌者是否表现出以下迹象？

情绪低落、哭泣

逃避上学/社交

身体有伤痕

物品损坏或丢失

无明显变化

不清楚

Q14:在此之前，类似事件是否发生过？

是，这是第一次

是，发生过数次

否，这是首次

不清楚

Q15:您是否已向其他人（如老师、家长、管理员）报告过此事？若是，请说明向谁报告。

填空1

Q16:您希望我们如何处理此事？

仅备案记录

需要与被欺凌者沟通并提供支持

需要对欺凌者进行调查与教育

需要调解双方矛盾

需要通知相关家长或监护人

其他

Q17:您的姓名（可选）

填空1

Q18:您的身份是？

学生

家长

教师/教职工

社区工作人员

其他

Q19:您的联系方式（电话/邮箱，用于必要时进一步了解情况，可选）

填空1

Q20:您是否愿意在必要时作为证人配合调查？

愿意

需要考虑

不愿意

视情况而定

Q21:您认为导致此次事件的可能原因是什么？（如人际关系、环境因素等）

填空1

Q22:您认为哪些措施有助于预防此类事件再次发生？（可多选）

加强反欺凌教育

增加监控或成人监督

建立更畅通的举报渠道

开展心理健康支持活动

加强家校/社区沟通

明确并严格执行惩戒制度

Q23:其他您认为需要补充的信息

填空1

Q24:如有相关证据（如聊天记录、照片、视频等截图），请在此上传（可选）

选择文件上传

Q25:您对当前环境（学校/社区）的安全与和谐氛围总体满意度如何？（1分表示非常不安全，5分表示非常安全）

分数

标签

防欺凌备案表

介绍

本模板旨在提供校园及社区欺凌事件的标准化信息收集与备案解决方案。帮助您系统记录事件详情、识别欺凌行为类型、评估事件影响，适合学校管理者、社区工作者及教育机构及时介入处理，以保护学生权益并营造安全环境。

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