消防安全登记表

为确保消防安全，请根据实际情况填写以下信息。本表用于收集消防安全相关数据，以便进行风险评估和安全管理。请如实填写。

Q1:您所在的单位/场所类型是？

住宅小区

办公楼宇

商场/超市

酒店/宾馆

工厂/仓库

学校/培训机构

医院/诊所

餐饮场所

娱乐场所

其他

Q2:单位/场所的具体名称

填空1

Q3:单位/场所的详细地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q4:消防安全责任人姓名

填空1

Q5:消防安全责任人联系电话

填空1

Q6:本场所的建筑总层数是多少？

1-3层

4-6层

7-12层

13层及以上

Q7:本场所的主要建筑材料是？

钢筋混凝土

砖混结构

钢结构

木结构

其他

Q8:本场所已配备以下哪些消防设施？（可多选）

室内消火栓

灭火器

自动喷水灭火系统

火灾自动报警系统

应急照明和疏散指示标志

防烟排烟系统

消防电梯

消防水池/水箱

均未配备

Q9:消防设施是否定期进行维护检查？

是，有完整记录

是，但记录不完整

否，未定期检查

不清楚

Q10:最近一次消防设施全面检查的日期

日期

Q11:本场所是否制定了灭火和应急疏散预案？

是，已制定并定期演练

是，已制定但未演练

否，未制定

不清楚

Q12:最近一次消防演练是在何时？

3个月内

半年内

1年内

超过1年

从未演练

Q13:本场所的安全出口和疏散通道是否畅通无阻？

全部畅通

部分存在堵塞

大部分堵塞

不清楚

Q14:是否存在违规用火、用电、用气现象？

不存在

偶尔存在

经常存在

不清楚

Q15:本场所存在以下哪些火灾风险？（可多选）

电气线路老化

易燃可燃物堆积

违规存放易燃易爆品

消防通道被占用

员工消防意识淡薄

其他

无明显风险

Q16:员工/住户是否接受过消防安全培训？

全员定期接受培训

部分人员接受过培训

从未接受过培训

不清楚

Q17:您认为本场所当前的消防安全状况如何？

非常安全

比较安全

一般

存在隐患

非常危险

Q18:请用0-10分评价您对本场所消防安全管理的信心（0分=毫无信心，10分=完全有信心）

选项1

Q19:当前存在的、最迫切需要解决的消防安全问题是什么？（如无可填“无”）

填空1

Q20:您是否愿意配合消防部门进行后续的检查或整改？

非常愿意

愿意

一般

不太愿意

不愿意

Q21:消防安全管理建议或意见

填空1

Q22:填表人姓名

填空1

Q23:填表人联系电话

填空1

Q24:填表日期

日期

消防安全登记表

介绍

本模板旨在提供标准化的消防安全信息登记与风险评估解决方案。帮助您收集场所信息、评估消防设施状况、识别火灾风险点，适合物业、企业及政府监管部门进行系统性的消防安全管理。

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