意外伤害登记表

为保障您的权益，请如实填写本次意外伤害事件的相关信息。

Q1:伤者姓名

填空1

Q2:性别

男

女

Q3:出生日期

日期

Q4:身份证号码

填空1

Q5:联系电话

填空1

Q6:紧急联系人姓名

填空1

Q7:紧急联系人电话

填空1

Q8:常住地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q9:您与伤者的关系

本人

亲属

同事/同学

朋友

目击者

其他

Q10:意外发生日期

日期

Q11:意外发生时间

时

分

Q12:意外发生地点

省份

城市

区/县

详细地址

Q13:意外发生场景

工作/学习场所

家庭

公共场所（如商场、街道）

交通道路

体育/娱乐场所

其他

Q14:意外发生时的活动

工作/学习

通勤途中

家务

休闲/运动

其他

Q15:受伤部位（可多选）

头部

面部

颈部

上肢

手部

胸部

腹部

背部

下肢

脚部

其他

Q16:初步伤情判断

轻微擦伤/挫伤

割伤/裂伤

扭伤/拉伤

骨折/骨裂

烧伤/烫伤

异物入体

意识不清

其他

Q17:请简要描述意外发生的经过

填空1

Q18:现场是否有人目击

是

否

Q19:目击者姓名及联系方式（如有）

填空1

Q20:是否已进行现场急救

是，已进行

否，未进行

Q21:现场急救措施（如有）

填空1

Q22:是否已就医

是，已就医

否，未就医

Q23:就诊医院名称

填空1

Q24:初步诊断结果

填空1

Q25:当前处理状态

已自行处理

正在医院治疗

已住院

已出院

其他

Q26:是否已报警

是

否

Q27:报警回执编号或警局信息（如有）

填空1

Q28:已通知的相关方（可多选）

家人

单位/学校

保险公司

其他

Q29:请上传伤处照片

选择文件上传

Q30:请上传病历、诊断证明或费用单据

选择文件上传

Q31:其他需要说明的情况

填空1

意外伤害登记表

介绍

本模板旨在提供标准化的意外伤害事件信息登记解决方案。帮助您快速记录事故详情、规范伤情信息收集、完善紧急处理流程，适合企业、学校、医疗机构和保险服务方进行规范的事故管理与善后处理。

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