校园欺凌事件登记表

本表旨在严肃、保密地收集校园欺凌事件信息，为受影响的同学提供支持，并协助学校采取有效措施。请根据实际情况如实填写。

Q1:事件发生日期

日期

Q2:事件发生的大致时间

时

分

Q3:事件发生地点（如：教学楼三楼走廊、操场东侧、某班教室等）

填空1

Q4:您在本事件中的角色是？

受害者

目击者/旁观者

其他知情人

Q5:您的姓名（可匿名填写）

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Q6:您的年级

一年级

二年级

三年级

四年级

五年级

六年级

初一

初二

初三

高一

高二

高三

其他

Q7:您所在的班级

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Q8:欺凌行为的主要类型是？（可多选）

言语辱骂/嘲笑

社交孤立/排挤

身体推搡/殴打

勒索财物

网络欺凌（如社交媒体、短信等）

传播谣言

毁坏个人物品

威胁恐吓

其他

Q9:若选择“其他”类型，请具体说明

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Q10:请简要描述事件经过

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Q11:欺凌行为涉及的人数？

1对1

多人对1人

群体对群体

不确定

Q12:请尽可能提供欺凌者（们）的姓名、年级、班级等信息（如知晓）

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Q13:事件发生的频率是？

第一次发生

偶尔发生（每月几次）

经常发生（每周几次）

持续发生（几乎每天）

Q14:事件对您/受害者造成了哪些影响？（可多选）

情绪低落/焦虑

害怕上学

学习成绩下降

身体受伤

失眠/做噩梦

自尊心受损

社交回避

其他

Q15:若选择“其他”影响，请具体说明

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Q16:您是否已将此事告知他人？

是，已告知老师/班主任

是，已告知家长/监护人

是，已告知朋友/同学

是，已告知学校心理老师/领导

否，尚未告诉任何人

Q17:若已告知，对方的反应和处理情况如何？

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Q18:您希望学校如何处理此事？

对欺凌者进行批评教育

安排双方调解谈话

对欺凌者给予纪律处分

加强对相关区域的安全管理

为受害者提供心理支持

加强全校反欺凌教育

其他

Q19:若选择“其他”处理方式，请具体说明

填空1

Q20:您是否愿意接受学校心理老师的后续跟进与支持？

愿意

暂时不需要

不确定

Q21:您认为学校在预防欺凌方面还可以做哪些改进？

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Q22:是否有其他证据（如照片、视频、聊天记录截图等）？如有，请简单描述。

填空1

Q23:如有相关证据文件，可在此上传（可选）

选择文件上传

Q24:请留下您的联系方式（电话/邮箱），以便我们与您核实情况并反馈处理进展（可选）

填空1

Q25:其他需要补充说明的情况

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校园欺凌事件登记表

介绍

本模板旨在提供校园欺凌事件的标准化登记与处理流程。帮助您收集事件详情、评估影响程度、制定干预措施，适合学校管理者和教育工作者及时发现、记录并有效处理校园欺凌问题，营造安全的学习环境。

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