伤病处理信息收集表

您好，为了妥善记录和处理您的伤病情况，请根据实际情况填写以下信息。所有信息将严格保密，仅用于内部处理与关怀。

Q1:您的姓名

填空1

Q2:性别

男

女

保密

Q3:出生日期

日期

Q4:员工/学号/身份证号

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Q5:联系电话

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Q6:现居住地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q7:您目前所处的环境是？

家中

工作/学习场所

公共场所

医院/诊所

其他

Q8:伤病发生日期

日期

Q9:伤病发生时间（大致）

时

分

Q10:伤病发生的主要类型是？

意外伤害（如摔倒、碰撞）

突发疾病（如腹痛、晕厥）

慢性病急性发作

运动损伤

其他

Q11:请简要描述伤病发生的过程和具体情况

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Q12:伤病主要影响的身体部位是？（可多选）

头部

颈部

上肢（手臂、手）

躯干（胸、腹、背）

下肢（腿、脚）

全身性不适

其他

Q13:您目前的疼痛或不适程度如何？

轻微，不影响活动

中度，活动受限

严重，无法活动

剧痛，难以忍受

Q14:目前已采取的处理措施有哪些？（可多选）

自行休息

冰敷/热敷

使用非处方药

前往医疗机构就诊

已联系相关人员（如主管、校医）

尚未处理

其他

Q15:是否已前往医疗机构就诊？

是，已就诊

否，但计划前往

否，暂不计划

Q16:若已就诊，请填写就诊医院/诊所名称

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Q17:若已就诊，医生诊断结果或建议是什么？

填空1

Q18:目前是否需要紧急医疗援助？

是，需要立即呼叫急救

否，暂时不需要

Q19:请列出您已知的药物过敏史

填空1

Q20:请列出您目前正在服用的长期药物

填空1

Q21:此次伤病是否与工作/学习活动相关？

是，直接相关

可能有关

否，完全无关

Q22:如有目击者，请提供其姓名和联系方式

填空1

Q23:请上传伤病部位的照片（如有）

选择文件上传

Q24:请上传相关医疗单据（如病历、缴费单）的照片

选择文件上传

Q25:紧急联系人姓名

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Q26:紧急联系人电话

填空1

Q27:您希望我们后续如何与您联系？

电话

短信

电子邮件

微信/其他即时通讯工具

Q28:对于此次伤病处理，您还有其他需要说明的情况或诉求吗？

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伤病处理信息收集表

介绍

本模板旨在提供标准化的伤病情况信息收集与处理方案。帮助您快速记录伤情细节、规范上报流程、保障员工/学生权益，适合企业HR、学校管理部门及医疗机构用于内部应急处理和人文关怀。

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