安全记录收集表

本表单旨在收集日常安全巡检、事件记录等相关信息，用于安全管理分析与改进。请根据实际情况填写。

Q1:记录日期

日期

Q2:记录时间

时

分

Q3:记录人姓名

填空1

Q4:记录类型

日常安全巡检

设备安全检查

安全隐患排查

安全事故/事件报告

安全培训记录

应急演练记录

其他

Q5:检查/记录的具体位置或区域

填空1

Q6:本次检查/记录涉及的主要安全类别

消防安全

电气安全

机械设备安全

化学品安全

人员防护用品

作业环境安全

交通安全

信息安全

其他

Q7:总体安全状况评估

优秀

良好

一般

存在隐患

发生事故

Q8:发现的具体问题或隐患描述

填空1

Q9:隐患的严重程度

低 (轻微，可立即整改)

中 (需限期整改)

高 (重大，需立即停工整改)

Q10:已采取的临时控制措施

填空1

Q11:建议的整改措施

填空1

Q12:整改责任人

填空1

Q13:计划整改完成日期

日期

Q14:是否已整改完成

是

否

整改中

Q15:实际整改完成日期

日期

Q16:整改验证人

填空1

Q17:整改验证结果

合格，隐患已消除

不合格，需重新整改

Q18:请上传相关现场照片或文件（如有）

选择文件上传

Q19:如为安全事故/事件，请简述经过

填空1

Q20:事故/事件造成的直接损失估计

填空1

Q21:是否涉及人员伤害

否

是，轻伤

是，重伤

是，死亡

Q22:受伤人员姓名及部门（如涉及）

填空1

Q23:已采取的紧急救援措施

填空1

Q24:是否已按规定上报

是

否

Q25:根本原因初步分析

填空1

Q26:预防再发生的纠正与预防措施

填空1

Q27:本次安全培训/演练的主题

消防安全知识

应急疏散演练

个人防护用品使用

危险作业规程

交通安全

未进行培训/演练

Q28:培训/演练参与人员范围

填空1

Q29:对本次培训/演练效果的评价 (1-5分，1分最低，5分最高)

分数

标签

Q30:其他补充说明或建议

填空1

安全记录收集表

介绍

本模板旨在提供标准化的安全信息收集与跟踪解决方案。帮助您记录巡检详情、评估风险等级、跟踪整改闭环，适合企业安全管理部门进行系统性的安全数据分析与持续改进。

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