就医登记备案表

为更好地为您提供医疗服务，请如实填写以下信息。您的个人资料将严格保密。

Q1:患者姓名

填空1

Q2:性别

男

女

Q3:出生日期

日期

Q4:身份证号码

填空1

Q5:联系电话

填空1

Q6:现居住地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q7:婚姻状况

未婚

已婚

离异

丧偶

Q8:民族

汉族

蒙古族

回族

藏族

维吾尔族

苗族

彝族

壮族

布依族

朝鲜族

满族

侗族

瑶族

白族

土家族

哈尼族

哈萨克族

傣族

黎族

傈僳族

佤族

畲族

高山族

拉祜族

水族

东乡族

纳西族

景颇族

柯尔克孜族

土族

达斡尔族

仫佬族

羌族

布朗族

撒拉族

毛南族

仡佬族

锡伯族

阿昌族

普米族

塔吉克族

怒族

乌孜别克族

俄罗斯族

鄂温克族

德昂族

保安族

裕固族

京族

塔塔尔族

独龙族

鄂伦春族

赫哲族

门巴族

珞巴族

基诺族

其他

Q9:医保类型

城镇职工基本医疗保险

城乡居民基本医疗保险

新型农村合作医疗

商业保险

公费医疗

自费

Q10:医保卡号/社保卡号

填空1

Q11:工作单位

填空1

Q12:职业

填空1

Q13:本次就诊是否为首次

是

否

Q14:就诊类型

门诊

急诊

住院

Q15:挂号科室

内科

外科

妇产科

儿科

眼科

耳鼻喉科

口腔科

皮肤科

中医科

其他

Q16:主要症状/不适描述

填空1

Q17:症状开始日期

日期

Q18:曾接受过的相关检查

血液检查

尿液检查

X光检查

CT检查

核磁共振

B超检查

心电图

内镜检查

其他

无

Q19:过往病史

高血压

糖尿病

心脏病

脑血管疾病

慢性呼吸系统疾病

肝病

肾病

肿瘤

过敏史

手术史

其他

无

Q20:家族遗传病史

高血压

糖尿病

心脏病

肿瘤

精神类疾病

其他

无

Q21:长期用药情况

降压药

降糖药

心脏病药物

抗生素

激素类药物

抗过敏药

中药/中成药

其他

无

Q22:是否有药物过敏史

是

否

Q23:如有药物过敏，请说明具体药物

填空1

Q24:是否吸烟

是

否

已戒烟

Q25:是否饮酒

是

否

已戒酒

Q26:紧急联系人姓名

填空1

Q27:紧急联系人电话

填空1

Q28:与患者关系

父母

配偶

子女

兄弟姐妹

其他亲属

朋友

同事

Q29:是否接受短信/电话通知诊疗信息

是

否

Q30:其他需要说明的情况

填空1

就医登记备案表

介绍

本模板旨在提供标准化的患者就诊信息采集解决方案。帮助您快速登记个人资料、准确记录病史信息、规范管理医保数据，适合医院、诊所等医疗机构高效完成患者建档和初诊评估。

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