安全统计登记表

为了全面评估和持续改进安全管理水平，我们需要收集相关安全数据。请您根据实际情况如实填写，所有信息仅用于统计分析，我们将严格保密。

Q1:您所在的部门/单位

生产部

技术部

行政部

仓储物流部

研发部

其他

Q2:您在本单位的工作年限

1年以下

1-3年

3-5年

5-10年

10年以上

Q3:本次统计周期起始日期

日期

Q4:本次统计周期截止日期

日期

Q5:本统计周期内，您是否参与过任何安全培训？

是

否

Q6:本统计周期内，您参与过哪些类型的安全培训？（可多选）

消防安全

用电安全

化学品安全

设备操作安全

交通安全

急救知识

职业健康

应急预案演练

其他

Q7:本统计周期内，您是否发现过任何安全隐患？

是

否

Q8:请简要描述您发现的安全隐患（如无，请填“无”）

填空1

Q9:该隐患是否已上报并得到处理？

已上报并处理

已上报待处理

未上报

不适用

Q10:本统计周期内，您是否遭遇或目击过安全未遂事件（差点发生的事故）？

是

否

Q11:请简要描述该未遂事件（如无，请填“无”）

填空1

Q12:本统计周期内，您是否因工作原因导致身体不适或受伤？

是，有受伤

是，有轻微不适（如肌肉酸痛）

否

Q13:您认为目前工作场所的安全防护设施（如灭火器、防护栏、安全标识等）是否充足有效？

非常充足有效

基本充足有效

部分不足或失效

严重不足

不了解

Q14:您是否清楚所在岗位的安全操作规程？

非常清楚

基本清楚

部分不清楚

完全不清楚

Q15:您认为当前的安全管理制度和规定是否合理且易于执行？

非常合理且易于执行

基本合理

部分不合理或难以执行

非常不合理

不了解

Q16:您是否了解在发生紧急情况（如火灾、泄漏）时的应急疏散路线和集合点？

非常了解

基本了解

不太了解

完全不了解

Q17:请对您所在部门/单位的安全文化氛围进行评分（1分表示非常差，5分表示非常好）

分数

标签

Q18:您有多大可能向同事推荐遵守当前的安全规章制度？（0-10分，0分表示完全不可能，10分表示极有可能）

选项1

Q19:您认为当前安全管理最需要改进的方面是？（可多选）

安全培训的频次与质量

安全防护设施的维护与更新

安全隐患的排查与整改效率

安全规章制度的完善与宣传

管理层的安全重视程度

员工的安全意识与参与度

应急预案的实用性与演练

其他

Q20:对于改进本单位的安全管理工作，您有何具体建议？

填空1

Q21:本次填写的信息是否真实有效？

是，信息真实有效

否

Q22:请签名确认

填空1

安全统计登记表

介绍

本模板旨在提供企业安全管理水平的数据收集与评估解决方案。帮助您收集安全数据、评估培训效果、识别潜在隐患，适合各类生产制造企业、行政部门和安全管理机构进行系统性的安全风险评估与改进。

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