健康统计收集表

欢迎参与本次健康统计调查。本问卷旨在收集基础健康信息，所有数据仅用于统计分析，并将严格保密。请根据您的实际情况填写。

Q1:您的性别

男

女

其他

不愿透露

Q2:您的年龄段

18岁以下

18-25岁

26-35岁

36-45岁

46-55岁

56-65岁

66岁及以上

Q3:您目前的身高范围

150cm以下

150-159cm

160-169cm

170-179cm

180-189cm

190cm及以上

Q4:您目前的体重范围

40kg以下

40-49kg

50-59kg

60-69kg

70-79kg

80-89kg

90-99kg

100kg及以上

Q5:您如何评价自己目前的体重状况？

偏瘦

正常

超重

肥胖

Q6:您过去一年内是否进行过常规体检？

是，每年一次

是，但超过一年一次

否，从不体检

记不清

Q7:您目前是否有以下长期服用的药物或保健品？（可多选）

降压药

降糖药

降血脂药

维生素/矿物质补充剂

中草药/保健品

其他处方药

无

Q8:您是否有已知的食物或药物过敏史？

是，食物过敏

是，药物过敏

是，两者都有

否，无过敏史

不确定

Q9:您是否有吸烟习惯？

从不吸烟

已戒烟

偶尔吸烟

每天吸烟

Q10:您每周饮酒的频率如何？

从不饮酒

每月少于一次

每月1-3次

每周1-2次

每周3次或以上

Q11:您通常选择哪些饮品？（可多选）

白开水

茶

咖啡

含糖饮料（如可乐、果汁）

无糖饮料

牛奶或豆浆

其他

Q12:您平均每周进行中等强度以上运动（如快走、跑步、游泳）的次数是？

0次

1-2次

3-4次

5次或以上

Q13:您平均每天的睡眠时长大约是？

少于5小时

5-6小时

6-7小时

7-8小时

8小时以上

Q14:您如何评价自己近一个月的睡眠质量？

非常好

较好

一般

较差

非常差

Q15:您的工作或学习状态是否需要长时间使用电脑/手机？

是，几乎全天

是，每天超过4小时

是，每天1-4小时

否，很少使用

Q16:您平均每天使用电子屏幕（包括娱乐）的总时长约为？

少于2小时

2-4小时

4-6小时

6-8小时

8小时以上

Q17:您是否有佩戴眼镜或隐形眼镜？

是，近视眼镜

是，远视/老花镜

是，隐形眼镜

否，视力正常无需矫正

否，但视力不佳未矫正

Q18:您近一个月是否经常感到疲劳或精力不足？

从不

很少

有时

经常

总是

Q19:您近一个月是否经常感到情绪低落、焦虑或压力大？

从不

很少

有时

经常

总是

Q20:当您感到身体不适（如感冒、头痛）时，通常会如何处理？

立即就医

自行服药观察

多休息多喝水，等待自愈

忽略不管

其他

Q21:您获取健康知识或信息的主要渠道是？

专业医疗机构/医生

互联网搜索

社交媒体/短视频

家人朋友

书籍杂志

很少关注

Q22:您是否为自己或家人购买过商业健康保险？

是，为自己购买

是，为家人购买

是，两者都有

否，没有购买

Q23:您是否定期监测自己的健康指标（如血压、血糖、体重）？

是，每天/每周监测

是，每月/每季度监测

是，每年体检时监测

否，从不监测

Q24:请从1到5分，评价您对自己整体健康状况的满意度（1分为非常不满意，5分为非常满意）

分数

标签

Q25:关于保持或改善健康，您最希望获得哪方面的支持或信息？（选填）

填空1

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介绍

本模板旨在提供全面的个人健康信息收集与统计分析解决方案。帮助您评估身体状况、了解生活习惯、分析健康风险，适合医疗机构、健康管理公司和研究机构进行科学的健康数据收集与人群分析。

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