宿舍安全备案表

为加强宿舍安全管理，全面掌握住宿人员信息，及时发现并消除安全隐患，请住宿人员如实填写本备案表。感谢您的配合。

Q1:宿舍楼栋及房间号

填空1

Q2:入住日期

日期

Q3:宿舍负责人/舍长姓名

填空1

Q4:宿舍负责人联系电话

填空1

Q5:宿舍成员总人数（含本人）

1人

2人

3人

4人

5人

6人及以上

Q6:您是否已了解宿舍安全管理制度（如用电、防火、防盗等规定）？

是，已熟知

部分了解

不太了解

Q7:宿舍内是否已张贴安全疏散示意图？

是

否

未注意

Q8:宿舍内是否配备了灭火器？

是，且完好有效

是，但状态不明

否

Q9:您是否清楚宿舍楼内最近的消防栓和安全出口位置？

非常清楚

大致知道

不清楚

Q10:请检查宿舍内是否存在以下安全隐患（可多选）

私拉乱接电线

使用违规电器（如热得快、电炉等）

堆放易燃杂物

占用消防通道

电动车或电池在室内充电

无安全隐患

Q11:宿舍内是否有人吸烟？

是，经常

偶尔

从不

Q12:宿舍门窗锁具是否完好？

全部完好

部分损坏

损坏严重

Q13:宿舍内是否有饲养宠物？

是

否

Q14:请简要描述您宿舍的安全值日或自查安排（如每周检查一次等）

填空1

Q15:您是否接受过消防安全培训或演练？

是，并参加过演练

是，但未演练

否

Q16:请对宿舍目前的整体安全状况进行评分（1分非常不安全，5分非常安全）

分数

标签

Q17:您认为宿舍安全管理方面最需要改进的是？

安全设施配备

安全知识宣传

日常检查频次

违规行为惩处

其他

Q18:请说明上题选择“其他”的具体内容（如无，请填“无”）

填空1

Q19:您对宿舍安全管理还有哪些意见或建议？

填空1

Q20:本次备案信息填报人姓名

填空1

Q21:填报日期

日期

宿舍安全备案表

介绍

本模板旨在提供宿舍安全信息登记与隐患自查的标准化解决方案。帮助您规范住宿人员信息、评估消防安全意识、排查潜在风险点，适合高校、企业及公寓管理方建立系统化的宿舍安全管理档案。

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