违规电器备案登记表

为加强安全管理，规范电器使用，请如实填写以下信息进行备案。

Q1:备案申请人姓名

填空1

Q2:申请人所属部门/学院

行政部

技术部

市场部

后勤部

学生宿舍

其他

Q3:申请人联系电话

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Q4:电器存放/使用地点类型

办公室

实验室

员工宿舍

学生宿舍

公共区域

其他

Q5:具体房间号/位置

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Q6:备案电器类型（可多选）

电热水壶

电饭煲/电煮锅

电磁炉

电热毯

电暖器/小太阳

电吹风（大功率）

电熨斗

电烤箱/微波炉

洗衣机（非公用）

冰箱（非公用）

其他

Q7:若选择“其他”，请具体说明电器名称

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Q8:电器品牌

美的

苏泊尔

九阳

格力

小米

其他品牌

不详

Q9:电器型号/规格

填空1

Q10:额定功率

500W以下

501W-1000W

1001W-1500W

1501W-2000W

2000W以上

Q11:电器来源

个人购买

单位配发

他人赠与

其他

Q12:购买/获取日期

日期

Q13:预计使用频率

每天使用

每周数次

每月数次

偶尔使用

仅备用

Q14:主要用途

生活烹饪

取暖

个人护理

实验辅助

工作所需

其他

Q15:使用时的安全措施（如：使用专用插座、有人看管、远离易燃物等）

填空1

Q16:是否了解本场所的电器使用安全规定？

是，完全了解

大致了解

不太了解

完全不了解

Q17:是否已配备或计划配备灭火器？

已配备在附近

计划配备

暂无计划

不清楚

Q18:安全责任人（非本人时填写）

填空1

Q19:安全责任人联系电话

填空1

Q20:您是否承诺遵守安全规定，并承担因违规使用导致的一切责任？

是，我承诺

否

Q21:请上传电器实物照片（能清晰显示品牌型号）

选择文件上传

Q22:请上传购买凭证或合格证照片（如有）

选择文件上传

Q23:备案日期

日期

Q24:申请人电子签名（确认以上信息真实有效）

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违规电器备案登记表

介绍

本模板旨在提供违规电器标准化备案登记的解决方案。帮助您规范电器使用、落实安全责任、完善管理台账，适合学校、企业等机构加强用电安全管理。

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