食堂食品安全备案登记表

为加强食堂食品安全管理，保障就餐人员健康，请根据实际情况如实填写本备案表。所有信息将严格保密。

Q1:食堂/餐饮单位全称

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Q2:单位统一社会信用代码

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Q3:食堂详细经营地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q4:法定代表人/负责人姓名

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Q5:法定代表人/负责人联系电话

填空1

Q6:食品安全管理员姓名

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Q7:食品安全管理员联系电话

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Q8:食品安全管理员证书编号

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Q9:食堂经营类型

单位内部食堂

学校食堂

医院食堂

社会餐饮（承包）

其他

Q10:供餐形式

自助餐

套餐/份饭

点餐

多种形式混合

Q11:日均供餐人次（估算）

50人以下

50-200人

201-500人

501-1000人

1000人以上

Q12:是否已取得《食品经营许可证》

是

否

Q13:《食品经营许可证》发证日期

日期

Q14:《食品经营许可证》有效期至

日期

Q15:从业人员总数

5人以下

6-10人

11-20人

21-50人

50人以上

Q16:从业人员健康证持证情况

全部持有效健康证

部分持证，部分在办理中

尚未全部办理

Q17:是否建立并执行从业人员每日晨检制度

是

否

Q18:主要食品原料（米、面、油、肉、蛋、奶等）采购来源

固定供应商（索证索票齐全）

大型商超/批发市场

多渠道采购

其他

Q19:是否建立食品原料进货查验记录制度

是，记录完整

是，记录不完整

否

Q20:食品贮存场所（仓库、冷藏冷冻设备）是否符合要求

完全符合

基本符合，有少量不足

不符合

Q21:食品加工区域布局是否做到生熟分开、荤素分开、清洁区与污染区分开

完全做到

基本做到

未完全做到

Q22:餐具清洗消毒方式

热力消毒（消毒柜）

化学消毒（消毒液）

委托专业公司消毒

其他方式

Q23:餐厨废弃物处理方式

与有资质单位签订收运协议

交由物业或环卫部门统一处理

自行处理

其他

Q24:是否制定食品安全事故应急处置预案

是，并定期演练

是，但未演练

否

Q25:近一年内是否发生过食品安全事故或收到相关投诉

无

有，已妥善处理

有，正在处理中

Q26:本食堂已配备的食品安全设施设备有哪些？（可多选）

“三防”设施（防蝇、防鼠、防尘）

带盖垃圾桶

专用留样冰箱及留样盒

食品中心温度计

油烟净化装置

明厨亮灶监控系统

其他

Q27:其他需要说明的情况或问题

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Q28:备案填报人姓名

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Q29:备案填报人职务

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Q30:备案日期

日期

Q31:单位负责人/法定代表人电子签名（确认所填信息真实有效）

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食堂食品安全备案登记表

介绍

本模板旨在提供标准化的食堂食品安全信息备案解决方案。帮助您规范信息填报、评估管理现状、满足监管要求，适合餐饮单位、学校及企业后勤部门完成法定的食品安全登记备案工作。

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