困难补助登记表

本表旨在了解您的家庭及个人经济状况，以便为您提供精准的帮扶。请如实填写，我们将对您的信息严格保密。

Q1:申请人姓名

填空1

Q2:性别

男

女

Q3:出生日期

日期

Q4:身份证号码

填空1

Q5:联系电话

填空1

Q6:户籍类型

城镇

农村

Q7:家庭住址

省份

城市

区/县

详细地址

Q8:家庭成员总数

1人

2人

3人

4人

5人及以上

Q9:家庭主要经济来源

务农

务工

个体经营

退休金/养老金

低保/社会救助

其他

Q10:家庭年总收入（元）

填空1

Q11:主要致困原因（可多选）

因病

因残

因学

因灾

失业

其他

Q12:家庭主要支出项目（可多选）

基本生活

医疗费用

教育费用

住房支出

债务偿还

其他

Q13:是否享有最低生活保障

是

否

Q14:是否享有其他社会救助（如特困供养、临时救助等）

是

否

Q15:家庭成员中患重大疾病或残疾情况说明

填空1

Q16:家庭成员中在校学生人数

无

1人

2人

3人及以上

Q17:家庭自有住房情况

自有产权

租赁

借住

无固定住所

Q18:家庭主要劳动力就业状况

稳定就业

灵活就业

失业

无劳动能力

Q19:本次申请补助的主要用途

填空1

Q20:申请补助金额（元）

填空1

Q21:申请补助类型

生活救助

医疗救助

教育救助

住房救助

其他专项救助

Q22:请上传身份证正反面照片

选择文件上传

Q23:请上传相关困难证明（如低保证、残疾证、病历、学费单等）

选择文件上传

Q24:银行卡号（用于接收补助）

填空1

Q25:开户行名称

填空1

Q26:申请人签名（承诺所填信息真实有效）

填空1

Q27:申请日期

日期

困难补助登记表

介绍

本模板旨在提供困难家庭补助申请的标准化信息收集方案。帮助您全面评估家庭经济状况、精准识别致困原因、规范记录救助需求，适合民政部门、社区和公益组织高效开展困难群众帮扶工作。

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