困难申请收集表

欢迎填写困难申请收集表，请根据您的实际情况如实填写，以便我们为您提供合适的支持与帮助。

Q1:申请人姓名

填空1

Q2:性别

男

女

保密

Q3:出生日期

日期

Q4:身份证号码

填空1

Q5:联系电话

填空1

Q6:常住地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q7:您目前的婚姻状况是？

未婚

已婚

离异

丧偶

Q8:您目前的就业状况是？

在职

失业

退休

学生

务农

其他

Q9:您的家庭成员人数（包括您自己）

填空1

Q10:家庭主要经济来源

填空1

Q11:您或您的家庭目前面临的主要困难有哪些？（可多选）

经济困难

住房困难

医疗负担重

子女教育费用高

赡养老人负担重

失业或就业困难

重大疾病或伤残

自然灾害影响

其他

Q12:家庭人均月收入范围是？

1000元以下

1000-3000元

3000-5000元

5000-8000元

8000元以上

Q13:请简要描述您申请困难支持的具体原因

填空1

Q14:您是否已享受过其他社会救助或帮扶政策？

是

否

Q15:若已享受，请说明具体项目

填空1

Q16:您希望获得哪方面的支持？

经济援助

就业帮扶

医疗救助

教育资助

住房保障

其他

Q17:您期望的支持方式或具体帮助内容

填空1

Q18:您是否愿意接受后续的核实与回访？

愿意

不愿意

Q19:紧急联系人姓名

填空1

Q20:紧急联系人电话

填空1

Q21:请上传身份证正反面扫描件

选择文件上传

Q22:请上传相关困难证明材料（如低保证明、医疗诊断书、失业证明等）

选择文件上传

Q23:请对本申请流程的清晰度进行评分（1-5分，1分最低，5分最高）

分数

标签

Q24:其他需要补充说明的情况

填空1

困难申请收集表

介绍

本模板旨在提供标准化的社会困难申请信息收集解决方案。帮助您高效收集申请人信息、精准识别家庭困难、评估援助需求，适合政府、社区和公益机构开展社会救助资格审核。

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