残疾信息收集表

Q1:您的姓名

Q2:性别

Q3:出生日期

Q4:身份证号码

Q5:联系电话

Q6:现居住地址

Q7:您的婚姻状况是？

Q8:您的受教育程度是？

Q9:您目前的主要生活来源是？

Q10:您持有以下哪些证件？（可多选）

Q11:您的残疾类别是？

Q12:您的残疾等级是？

Q13:您的致残时间是？

Q14:您目前主要面临哪些生活困难？（可多选）

Q15:您目前是否在就业？

Q16:您目前是否享有以下康复服务？

Q17:您目前使用或需要以下哪些辅助器具？（可多选）

Q18:您目前的住房状况是？

Q19:您的住房是否进行了无障碍改造？

Q20:您日常出行主要依靠？

Q21:您对社区/周边的无障碍环境（如坡道、盲道、电梯等）满意吗？

Q22:您希望获得哪些方面的支持或培训？（可多选）

Q23:您是否了解当地的残疾人相关福利政策？

Q24:您的紧急联系人姓名

Q25:紧急联系人电话

Q26:紧急联系人与您的关系是？

Q27:您还有哪些其他需要说明的情况或具体需求？