残疾学生登记表

为更好地了解您的需求并提供支持，请填写以下信息。所有信息将被严格保密。

Q1:学生姓名

填空1

Q2:性别

男

女

Q3:出生日期

日期

Q4:身份证号码

填空1

Q5:监护人姓名

填空1

Q6:监护人联系电话

填空1

Q7:家庭住址

省份

城市

区/县

详细地址

Q8:就读年级

幼儿园

小学一年级

小学二年级

小学三年级

小学四年级

小学五年级

小学六年级

初中一年级

初中二年级

初中三年级

高中一年级

高中二年级

高中三年级

大学及以上

Q9:残疾类别

视力残疾

听力残疾

言语残疾

肢体残疾

智力残疾

精神残疾

多重残疾

其他

Q10:残疾证号码（如有）

填空1

Q11:残疾等级

一级

二级

三级

四级

未评定

Q12:是否需要特殊教育支持

是

否

Q13:目前需要的支持服务（可多选）

学业辅导

生活照料

康复训练

心理辅导

辅助器具（如轮椅、助听器）

无障碍环境改造

交通接送

其他

Q14:请具体描述其他支持服务需求

填空1

Q15:主要生活自理能力

完全自理

大部分自理，需少量协助

部分自理，需较多协助

完全不能自理

Q16:主要学习方式

普通课堂随班就读

资源教室辅助教学

特教班

送教上门

其他

Q17:既往病史及主要健康问题

填空1

Q18:是否对某些食物或药物过敏

是

否

不确定

Q19:如过敏，请详细说明

填空1

Q20:紧急情况首选联系人

父亲

母亲

其他监护人

其他亲属

Q21:首选联系人电话

填空1

Q22:家庭主要经济来源

父母工资收入

务农收入

政府补助/低保

其他亲属资助

其他

Q23:是否已申请相关教育或生活补贴

是，已享受

是，正在申请

否，但计划申请

否，不申请

Q24:学生的兴趣爱好或特长

填空1

Q25:学生未来的升学或职业规划（如有）

填空1

Q26:家长/监护人对学校支持的具体期望

填空1

Q27:请上传残疾证照片或相关证明文件

选择文件上传

Q28:请上传近期一寸免冠照片

选择文件上传

残疾学生登记表

介绍

本模板旨在为教育机构收集残疾学生信息，提供标准化登记解决方案。帮助您记录学生基本情况、评估特殊教育需求、规划个性化支持，适合学校和残联组织建立档案，实现精准帮扶。

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