残疾人信息备案登记表

为更好地为您提供服务和保障，请如实填写以下个人信息，我们将依法予以保密。

Q1:姓名

填空1

Q2:性别

男

女

Q3:出生日期

日期

Q4:公民身份号码

填空1

Q5:联系电话

填空1

Q6:户籍所在地

省份

城市

区/县

详细地址

Q7:现居住地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q8:民族

汉族

蒙古族

回族

藏族

维吾尔族

苗族

彝族

壮族

布依族

朝鲜族

满族

侗族

瑶族

白族

土家族

哈尼族

哈萨克族

傣族

黎族

傈僳族

佤族

畲族

高山族

拉祜族

水族

东乡族

纳西族

景颇族

柯尔克孜族

土族

达斡尔族

仫佬族

羌族

布朗族

撒拉族

毛南族

仡佬族

锡伯族

阿昌族

普米族

塔吉克族

怒族

乌孜别克族

俄罗斯族

鄂温克族

德昂族

保安族

裕固族

京族

塔塔尔族

独龙族

鄂伦春族

赫哲族

门巴族

珞巴族

基诺族

其他

Q9:政治面貌

中共党员

中共预备党员

共青团员

民革会员

民盟盟员

民建会员

民进会员

农工党党员

致公党党员

九三学社社员

台盟盟员

无党派人士

群众

Q10:文化程度

未上过学

小学

初中

高中/中专/职高

大学专科

大学本科

硕士研究生

博士研究生

Q11:婚姻状况

未婚

已婚

离异

丧偶

Q12:紧急联系人姓名

填空1

Q13:紧急联系人电话

填空1

Q14:与紧急联系人关系

父母

配偶

子女

兄弟姐妹

其他亲属

朋友

其他

Q15:残疾类别

视力残疾

听力残疾

言语残疾

肢体残疾

智力残疾

精神残疾

多重残疾

Q16:残疾等级

一级（极重度）

二级（重度）

三级（中度）

四级（轻度）

Q17:残疾证签发日期

日期

Q18:残疾证编号

填空1

Q19:致残主要原因

遗传和发育障碍

疾病

外伤或中毒

环境因素

原因不明

其他

Q20:目前主要生活自理能力

完全自理

部分需协助

完全依赖他人

Q21:目前主要使用的辅助器具（可多选）

助听器

人工耳蜗

助视器

盲杖

轮椅

拐杖

假肢

矫形器

防褥疮床垫

其他

无

Q22:主要生活来源

个人劳动收入

家庭供养

离退休金/养老金

社会救助（如低保）

财产性收入

保险收入

其他

Q23:是否享受最低生活保障

是

否

Q24:是否参加城乡居民基本医疗保险

是

否

Q25:是否参加城乡居民基本养老保险

是

否

Q26:目前就业状况

在业（含灵活就业）

在校学生

未就业

退休

其他

Q27:如已就业，请填写工作单位名称

填空1

Q28:目前主要需求与服务诉求（可多选）

康复服务

辅助器具

就业帮扶

教育支持

托养照护

无障碍改造

文化体育

权益维护

其他

Q29:其他需要说明的情况

填空1

Q30:本人承诺以上所填内容真实有效。请签名确认

填空1

残疾人信息备案登记表

介绍

本模板旨在提供残疾人信息标准化备案登记的解决方案。帮助您高效采集个人资料、评估生活状况、了解服务需求，适合残联、社区及民政部门为残疾人群体建立精准档案并提供个性化服务。

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