孤儿信息登记表

欢迎填写孤儿信息登记表，本表旨在全面、准确地收集儿童的基本情况、生活现状及发展需求，以便为其提供更有针对性的关怀与支持服务。请根据实际情况填写。

Q1:儿童姓名

填空1

Q2:性别

男

女

Q3:出生日期

日期

Q4:民族

汉族

蒙古族

回族

藏族

维吾尔族

苗族

彝族

壮族

布依族

朝鲜族

满族

侗族

瑶族

白族

土家族

哈尼族

哈萨克族

傣族

黎族

傈僳族

佤族

畲族

高山族

拉祜族

水族

东乡族

纳西族

景颇族

柯尔克孜族

土族

达斡尔族

仫佬族

羌族

布朗族

撒拉族

毛南族

仡佬族

锡伯族

阿昌族

普米族

塔吉克族

怒族

乌孜别克族

俄罗斯族

鄂温克族

德昂族

保安族

裕固族

京族

塔塔尔族

独龙族

鄂伦春族

赫哲族

门巴族

珞巴族

基诺族

其他

Q5:身份证号码

填空1

Q6:户籍所在地

省份

城市

区/县

详细地址

Q7:目前生活状况

儿童福利院

寄养家庭

社会散居

其他

Q8:目前居住地详细地址

填空1

Q9:健康状况

健康

有慢性疾病

有残疾

其他

Q10:具体疾病或残疾情况说明

填空1

Q11:受教育情况

学龄前

小学在读

初中在读

高中/中专在读

已辍学

其他

Q12:就读学校名称及年级

填空1

Q13:学习成绩总体评价（1-5分，1分为最差，5分为最好）

分数

标签

Q14:兴趣爱好（可多选）

阅读

绘画

音乐

体育

手工

棋类

其他

Q15:监护人姓名

填空1

Q16:监护人与儿童关系

祖父母/外祖父母

其他亲属

福利机构工作人员

其他

Q17:监护人联系电话

填空1

Q18:主要经济来源

政府补贴

亲属资助

社会捐助

其他

Q19:月平均生活费用

500元以下

500-1000元

1000-2000元

2000元以上

Q20:目前最需要哪方面的支持？（可多选）

基本生活保障

医疗健康

教育资助

心理辅导

技能培训

社会融入活动

其他

Q21:儿童的性格特点简述

填空1

Q22:儿童目前面临的主要困难或问题

填空1

Q23:对未来的愿望或理想

填空1

Q24:是否愿意接受志愿者定期探访或结对帮扶？

愿意

不愿意

视情况而定

Q25:请上传儿童近期照片（用于建立档案）

选择文件上传

Q26:请上传相关证明文件（如身份证、户口本、残疾证等）

选择文件上传

Q27:填表人姓名（如非本人）

填空1

Q28:填表人联系电话

填空1

Q29:填表日期

日期

孤儿信息登记表

介绍

本模板旨在提供孤儿信息全面登记与评估的标准化解决方案。帮助您系统收集儿童基本情况、精准评估生活与发展需求、有效制定个性化帮扶计划，适合儿童福利机构、公益组织和政府部门开展精准关爱与支持服务。

标签

关于

1天内

更新

频次

题目数

有问题？问问AI帮你修改改主题：如咖啡问卷改为奶茶问卷

孤儿信息登记表

相关推荐