留校察看学生情况收集表

为更好地了解留校察看期间学生的思想动态与行为表现，提供针对性的帮扶与引导，请如实填写本表。

Q1:学生姓名

填空1

Q2:性别

男

女

Q3:学号

填空1

Q4:所属院系与班级

填空1

Q5:留校察看处分级别

警告

严重警告

记过

留校察看

Q6:处分决定日期

日期

Q7:察看期起始日期

日期

Q8:预期察看期结束日期

日期

Q9:导致处分的主要行为类型

学业问题（如作弊、旷课过多）

违反宿舍管理规定

打架斗殴

网络行为失范

其他违纪行为

Q10:请简要描述导致处分的事件经过

填空1

Q11:您对自身违纪行为的认识深刻程度如何？ (1-非常浅薄，5-非常深刻)

分数

标签

Q12:在留校察看期间，您计划通过哪些方式进行自我改进？（可多选）

加强专业课学习，提升成绩

严格遵守校纪校规

主动参与志愿服务或公益活动

定期与辅导员/导师沟通汇报

培养健康生活习惯

学习相关法律法规与校规

其他

Q13:目前您的学习状态如何？

积极投入，有明显进步

基本正常，努力维持

遇到困难，状态不佳

尚未进入状态

Q14:目前与同学、室友的关系如何？

相处融洽，关系良好

关系一般，偶有摩擦

关系紧张，存在隔阂

基本无交流

Q15:您的辅导员/导师姓名

填空1

Q16:您与辅导员/导师近一个月的沟通频率是？

每周一次或以上

每两周一次

每月一次

几乎没有沟通

Q17:辅导员/导师对您近期表现的主要评价或建议是什么？

填空1

Q18:家庭是否知晓您目前处于留校察看期？

是，已详细沟通

是，但未深入交流

否，尚未告知

其他情况

Q19:在留校察看期间，您遇到的最大困难或挑战是什么？

填空1

Q20:您希望学校或院系提供哪些方面的帮助或支持？（可多选）

学业辅导与课程指导

心理咨询与情绪疏导

职业生涯规划指导

人际关系处理技巧

提供参与集体活动的机会

经济困难援助

其他

Q21:对于撤销处分，您的信心程度如何？

非常有信心，一定能做到

比较有信心，正在努力

信心一般，尽力而为

信心不足，感到迷茫

Q22:请简述您在下一阶段（如未来三个月）的具体改进计划与目标

填空1

Q23:您是否已提交过书面的思想汇报或阶段总结？

是，已按时提交

是，但未按时提交

否，尚未提交

不清楚具体要求

Q24:最近一次提交思想汇报的日期（如未提交请留空）

日期

Q25:您认为留校察看制度对您的警示和教育作用如何？

作用非常显著，深刻反思

有一定作用，有所触动

作用有限，形式大于内容

基本没有作用

Q26:对于学校的处分管理规定或帮扶措施，您有何意见或建议？

填空1

Q27:本人承诺以上所填信息属实，并将在留校察看期间严格要求自己，积极改进。

填空1

Q28:填写日期

日期

留校察看学生情况收集表

介绍

本模板旨在为高校收集留校察看学生情况提供标准化解决方案。帮助您记录学生动态、评估改进计划、制定帮扶措施，适合高校辅导员、学生处和院系管理者实现对受处分学生的精准管理与教育引导。

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2个月前

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